Доступ к тазобедренному суставу по хардингу

Техника заднего доступа по Kocher-Langenbeck к тазобедренному суставу

Доступ к тазобедренному суставу по хардингу

а) Основные показания: • Переломы вертлужной впадины с вовлечением задней колонны, задней стенки и поперечные переломы, в комбинации с передним доступом при переломах колонн

• Удаление внутрисуставных костных фрагментов

Задний доступ к тазобедренному суставу.
Укладка и направление разреза кожи.

б) Положение пациента и разрез для заднего доступа по Kocher-Langenbeck к тазобедренному суставу. Операцию можно проводить при укладке пациента на живот или на бок, в обоих случаях обеспечивается возможность движения конечности.

Разрез кожи начинается несколько каудальнее большого вертела по оси бедра, следуя в каудальном направлении, а затем по дуге выше вертела в дорзальном направлении, с ориентиром на заднюю верхнюю подвздошную ость.

После выделения широкой фасции ее рассекают продольно несколько дорзальнее вертела.

Большую ягодичную мышцу разводят по ходу волокон до появления ягодичного нервно-сосудистого пучка. Необходима особая осторожность, поскольку нижний ягодичный нерв иннервирует вентральную часть большой ягодичной мышцы.

Затем выполняется рассечение вертельной сумки, идентифицируется седалищный нерв, проще всего по его прохождению по квадратной мышце бедра. На нерв не следует накладывать лигатуру, его необходимо щадить в течении всей операции.

Можно уменьшить натяжение нерва сгибанием коленного сустава. После выделения тазово-вертельных мышц («короткие наружные ротаторы») их отделяют на 1-2 см от места прикрепления у вертела.

При этом ни в коем случае нельзя повредить медиальную огибающую бедренную кость артерию.

Она определяется у краниального края квадратной мышцы бедра. После перевязки концов сухожилий их отделяют от капсулы бедренного сустава до седалищной вырезки. Затем рассекается дорзальная суставная сумка и выделяется головка бедра. Для лучшего обзора можно вставить винт Шанца в шейку бедра над безымянным бугорком и с его помощью вызвать подвывих.

в) Ушивание раны. Короткие наружные ротаторы при закрытии раны фиксируют на заднем крае большой ягодичной мышцы. Затем сшивают подвздошно-большеберцовый тракт и полностью закрывают рану.

г) Риски. К возможным осложнениям доступа относятся повреждения седалищного нерва, медиальной огибающей бедренную кость артерии и возникающая в результате этого недостаточность кровоснабжения головки бедра, а также повреждения нижнего ягодичного нерва с развитием атрофии большой ягодичной мышцы.

д) Достижение широкой экспозиции. Если необходима широкая экспозиция тазобедренного сустава, можно выполнить двухуровневую вертельную остеотомию сдвига (разворот вертела по Mercati). Для этого выделяется место прикрепления латеральной широкой мышцы бедра у вертела. Выполняется плоская поэтапная сагиттальная остеотомия.

При отведении выполняется дальнейшая мобилизация как в краниально-медиальном направлении относительно средней ягодичной мышцы, так и в дистально-медиальном направлении под латеральной широкой мышцей бедра.

Тогда при сгибании в тазобедренном суставе можно сместить всю мышцы в вентральном направлении. После циркулярной капсулотомии и введения винта Шанца в безымянной бугорок можно поднять головку бедра из сустава.

Тем самым достигается практически полная экспозиция вертлужной суставной поверхности.

Для восстановления кортикальных слоев достаточно двух винтов для малых фрагментов.

На ротированной внутрь ноге пересекаются тазово-вертельные мышцы («короткие наружные ротаторы»): 1. Нижняя близнецовая мышца 2. Верхняя близнецовая мышца 3. Внутренняя запирательная мышца 4. Грушевидная мышца 5. Малая ягодичная мышца 6. Средняя ягодичная мышца 7. Большая ягодичная мышца 8. Квадратная мышца бедра 9. Латеральная широкая мышца бедра 10. Широкая фасция

11. Седалищный нерв

После отведения коротких наружных ротаторов в дорзальном направлении Т-образно рассекают суставную сумку тазобедренного сустава: 1. Капсула тазобедренного сустава 2. Большой вертел 3. Большая ягодичная мышца 4. Средняя ягодичная мышца 5. Малая ягодичная мышца 6. Грушевидная мышца, близнецовые мышцы, внутренняя запирательная мышца, наружная запирательная мышца 7. Квадратная мышца бедра

8. Латеральная широкая мышца бедра

При открытом тазобедренном суставе шейку бедра для лучшего обзора можно обойти двумя изогнутыми ретракторами Хомана. При необходимости выполняется остеотомия большого вертела (пунктирная линия): 1. Латеральная широкая мышца бедра 2. Большой вертел 3. Средняя ягодичная мышца 4. Головка бедра

5. Край вертлужной впадины

После двухуровневой остеотомии весь костный массив с местом прикрепления средней ягодичной мышцы и латеральной широкой мышцы смещают в вентральном направлении:
1. Тело бедренной кости 2. Латеральная широкая мышца бедра 3. Средняя ягодичная мышца

4. Головка бедра

С помощью винта Шанца, введенного из безымянного бугорка в шейку бедра, при каудо-латеральном вытяжении может произойти частичный хирургический вывих бедра, после чего значительно улучшаются условия для полноценного осмотра сустава:

1. Вертлужная впадина

– Перейти в раздел статей по “травматологии”

Оглавление темы “Оперативные доступы к тазу и тазобедренному суставу.”:

Источник: https://meduniver.com/Medical/travmi/dostup_po_kocher-langenbech_k_tazobedrennomu_sustavu.html

Использование боковых доступов к тазобедренному суставу при эндопротезировании – современные проблемы науки и образования (научный журнал)

Доступ к тазобедренному суставу по хардингу
1 Леонова С.Н. 1Грищук А.Н. 1 1 ФГБНУ Иркутский научный центр хирургии и травматологии В статье представлен сравнительный анализ использования боковых доступов к тазобедренному суставу при выполнении эндопротезирования у пациентов с протрузионным коксартрозом 3 степени, в результате которого были выявлены их недостатки.

Доступ по Мюллеру приводит к перерастяжению, надрывам и отрывам средней ягодичной мышцы, что отрицательно сказывается на дальнейшей функции сустава и повышает риск инфекционных осложнений., так как приводит к нарушению кровообращения, формированию мягкотканных полостей, некрозу тканей и развитию инфекции.

Доступ по Хардингу является более травматичным за счёт повреждения во время операции большего количества мышц, что замедляет процесс восстановления функции оперированной конечности и может служить причиной развития инфекционных осложнений.

Большая протяжённость доступа во время операции при доступе Хардинга негативно сказывается на восстановлении функции оперированного тазобедренного сустава.

Модифицированный боковой доступ к тазобедренному суставу является менее травматичным, более физиологичным, предупреждает разрывы и отрывы мышечных волокон, способствует более быстрому восстановлению мышечного окружения, функционального состояния оперированного тазобедренного сустава и снижению риска инфекционных осложнений, что позволяет нивелировать недостатки доступов по Мюллеру и по Хардингу . 1. Андреев Д.В. Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава с использованием малоинвазивной техники: дис. … канд. мед. наук (14.01.15, 14.03.01). – Санкт-Петербург, 2013. – 24 с. 2. Прохоренко В.М. Влияние положения проксимального отдела бедренной кости на выбор оперативного доступа / В.М. Прохоренко, П.С. Турков // Медицина и образование в Сибири. – 2013. – № 3. – С. 21. 3. Тихилов Р.М. Руководство по эндопротезированию тазобедренного сустава / Р.М. Тихилов. В.М. Шаповалов. – СПб.: РНИИТО им. Р.Р. Вредена, 2008. – 301 с.
4. Леонова С.Н. Новый способ хирургического доступа к тазобедренному суставу при эндопротезировании / С.Н. Леонова, А.Н. Грищук // Врач-аспирант. – 2017. – Т. 82. № 3.1. – С. 109–118. 5. Harris W.H. Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures: treatment by mold arthroplasty. An end-result study using a new method of result evaluation / W.H. Harris // J. Bone Joint Surg. – 1970. – Vol. 51-A. – P. 737–755.

Известно, что при выполнении эндопротезирования тазобедренного сустава применяются различные хирургические доступы, при этом преимущественно используются переднебоковые и заднебоковые доступы. У пациентов с тяжелой патологией тазобедренного сустава (коксартроз тяжелой степени, выраженная оссификация краёв вертлужной впадины и ее губы, протрузия головки бедренной кости) немногие виды доступов к тазобедренному суставу могут быть использованы при эндопротезировании. Поиск оптимального доступа к тазобедренному суставу обусловливает проведение анализа его недостатков. В литературе широко освещены преимущества и недостатки передних и задних доступов к тазобедренному суставу [1-3]. Имея определенный опыт применения боковых доступов, мы поставили следующую цель: провести анализ результатов использования боковых доступов к тазобедренному суставу при выполнении эндопротезирования.

Материалы и методы

Работа основана на анализе собственных результатов применения боковых доступов при эндопротезировании тазобедренного сустава у 44 пациентов с протрузионным коксартрозом 3-й степени, осложнённым выраженной оссификацией краёв вертлужной впадины и её губы. Средний возраст пациентов – 60 ± 1,5 года. Женщины составили 63,6%.

Всем пациентам выполнялись необходимые лабораторные и клинико-инструментальные исследования.

В данной тяжелой клинической ситуации использовались два вида боковых доступов к тазобедренному суставу: доступ по Хардингу и предложенный нами модифицированный боковой доступ. Эндопротезирование тазобедренного сустава всем пациентам выполнялось эндопротезом конструкции ЭСИ.

Прямой боковой доступ, предложенный Р. Бауэром (R. Bauer) и усовершенствованный К. Хардингом (K.

Hardinge), включает выполнение кожного разреза длиной 12–16 см над большим вертелом, рассечение широкой фасции бедра на всём протяжении раны, разделение мышечных волокон средней ягодичной мышцы на протяжении 3 см выше верхушки большого вертела, отделение средней ягодичной мышцы и латеральной порции четырёхглавой мышцы бедра субпериостально от передней поверхности большого вертела. Затем производят вывихивание головки бедренной кости и выполняют дальнейшие хирургические манипуляции [3].

Модифицированный боковой доступ к тазобедренному суставу включает следующие этапы: разрез кожи в проекции большого вертела, рассечение широкой фасции бедра, выполнение трёх разрезов.

Первый разрез от проксимальной точки по ходу мышечных волокон средней ягодичной мышцы в передне-верхнем направлении длиной 3 см, второй разрез от точки на границе между средней и дистальной третью большого вертела в направлении кпереди, отступив от центральной линии 1 см, длиной 3 см, третий разрез производят, соединяя начальные точки первого и второго разрезов между собой в виде дуги, направленной выпуклой стороной кпереди (рисунок), отсекают среднюю ягодичную мышцу от передней поверхности большого вертела в пределах выполненных разрезов, полученный лоскут средней ягодичной мышцы смещают кпереди и фиксируют при помощи инструментов. Затем вывихивают головку бедренной кости и выполняют эндопротезирование тазобедренного сустава. После основного этапа смещённый кпереди сформированный мышечно-сухожильный лоскут укладывают на своё место и фиксируют при помощи швов [4].

Схема выполнения модифицированного бокового доступа к тазобедренному суставу пациентки Л.: на средней ягодичной мышце намечены три разреза для формирования лоскута (интраоперационное фото)

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием программы Statistica 8.0. При выполнении сравнительного анализа полученных данных между группами использовали непараметрический критерий Манна-Уитни. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез p < 0,05.

Результаты исследования

Доступ по Хардингу при эндопротезировании тазобедренного сустава был использован у 29 пациентов с протрузионным коксартрозом 3 степени, которые составили первую группу. Во вторую группу вошли 15 пациентов с протрузионным коксартрозом 3 степени, у которых использовался модифицированный боковой доступ.

При оценке результатов использования двух доступов к тазобедренному суставу учитывали: интраоперационную и послеоперационную кровопотерю, интраоперационную визуализацию тазобедренного сустава, интраоперационные надрывы и отрывы мышц, функциональный результат по шкале Харриса [5].

Анализ полученных результатов показал, что в результате использования доступа по Хардингу и модифицированного бокового доступа визуализация тазобедренного сустава была достаточной. При том и другом доступе не было отмечено надрывов и отрывов мышц на этапах выполнения эндопротезирования.

При анализе кровопотери было выявлено, что у пациентов первой группы, где использовался доступ по Хардингу, величина интраоперационной и послеоперационной кровопотери достоверно превосходила величину кровопотери у пациентов второй группы (таблица).

Критерии оценки эффективности использования боковых доступов к тазобедренному суставу при эндопротезировании у пациентов с протрузионным коксартрозом (M ± m)

NКритерии оценки эффективностиГруппы пациентов с протрузионным коксартрозом 3 степени (n=44)р
Группа 1, у которой использовался доступ по Хардингу (n=29)Группа 2, у которой использовался модифицированный доступ (n=15)
1.Интраоперационная кровопотеря (мл)241,67±12,34208,33±9,72р

Источник: https://science-education.ru/ru/article/view?id=27503

Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава

Доступ к тазобедренному суставу по хардингу

Ранее тотальное эндопротезирование производили только больным старше 60 лет, у которых единственным средством снять боли могла быть резекция тазобедренного сустава.

Затем начали решать задачу улучшения функции сустава и постепенно расширили показания: ревматоидный артрит, болезнь Бехтерева, болезнь Стилла, дефор­мирующий артроз различной этиологии, асептический некроз голо­ вки бедренной кости, несросшиеся переломы шейки бедренной кости и чрезвертельные, постсептические, туберкулезные и операционные анкилозы, состояние после реконструктивных операций, костные опухоли проксимального отдела бедра или вертлужной впадины, наследственные заболевания (например, ахондроплазия). Однако необходимо помнить, что тотальное эндопротезирование — это не единственная, реконструктивная операция, имеющаяся в руках хирурга.

В тех случаях, когда операция показана пожилому больному, она не подойдет молодому пациенту, различен также подход к лечению двустороннего и одностороннего поражения. У оп­ ределенных больных артродез или межвертельная остеотомия могут быть операцией выбора, особенно у молодых, активных больных с односторонним поражением.

Если при артрозе или асептическом некрозе головки бедренной кости остеотомия улучшит состояние больного, уменьшит боли на 10 лет или более, а затем потребуется эндопротезирование, то к этому времени больной станет старше, менее физически активным и будет нуждаться в эндопротезе уже на меньшее количество лет.

За это время могут появиться более щадящие операции, при которых не потребуется удалять большое количество костной ткани.

До того как принять решение о выполнении тотального эндо-протезирования, необходимо провести консервативное лечение, в частности противовоспалительное, санаторно-курортное, восстано­ вительное и физиотерапию, а также рекомендовать больному по­ худеть, уменьшить физическую активность, ходить с палочкой. Иногда эти меры настолько уменьшают выраженность симптомов заболевания, что операция становится ненужной или в крайнем случае ее откладывают на длительный период времени. Однако операция показана в тех случаях, когда, несмотря на консервативное лечение, больного продолжают беспокоить боли при ходьбе, а также ночью, в связи с чем ограничивается его активность и требуется возрастающее количество анальгетиков. Боли в суставе, а не огра­ ничение движений являются основным показанием к тотальному эндопротезированию.

Перед операцией необходимо провести тщательное обследование больного. Специфическим противопоказанием к операции является активная инфекция любой локализации. Необходимо оценить со­ стояние верхних конечностей, а следовательно, и способность боль­ ного пользоваться костылями в послеоперационном периоде.

При каждой патологии тазобедренного сустава эндопротезирование имеет особенности, в связи с чем предъявляются разные требования к той или иной составной части эндопротеза или всей конструкции.

Так, при болезни Бехтерева всегда существует опасность реанкилоза из-за быстрого формирования параартикулярных оссификатов, по­ этому требуются тотальное удаление капсулы и обширная резекция костной ткани, в связи с чем необходим эндопротез с удлиненной шейкой.

При опухолях проксимального отдела бедренной кости после их абластичного удаления требуются специальные ножки, а при опухолях вертлужной впадины — специальные тазовые ком­ поненты.

Перспективная тенденция эндопротезирования — индиви­ дуально изготовленный протез для данного пораженного сустава у конкретного больного с определенной патологией.

Эндопротез тазобедренного сустава фирмы «ESKA-Medical Lubeck» представляет собой шарнирную разборную конструкцию, состоящую из трех компонентов: ножки с шейкой и головкой из комохромового сплава, чашки из того же сплава и колпачка из сверхвысокомолекулярного полиэтилена, который проч­ но спрессовывают в чашке после ее установки.

Наружная поверх­ ность чашки и ножки эндопротеза имеет пористую структуру в виде коралла. Имеются следующие варианты размеров эндопротеза: ди­ аметр чашки — 52, 56, 60, 64 мм; диаметр головки — 26, 28, 32 мм; шейка — короткая, нормальная, длинная; диаметр ножки — 12, 14, 16, 18 мм.

При забивании чашки и ножки эндопротеза металлоспонгиозный слой врезается в костную ткань, осуществляя прочное первичное крепление конструкции. В дальнейшем идет врастание костной ткани в ячейки коралловидной конструкции.

При гистологических исследованиях было установлено, что структура с открытыми ячейками способствует врастанию костных балок.

После имплантации таких металлоспонгиозных эндопротезов образуется прочная костная интеграция деталей эндопротезов с беззазорным контактом между костью и имплантатом и явно выраженной вас-куляризацией вновь формирующейся структуры костной ткани.

Та­ ким образом, детали эндопротеза как бы сливаются с костной ос­ новой, не отделяясь от нее оболочкой, что предотвращает расша­ тывание и нестабильность конструкции.

Эндопротезы тазобедренного сустава системы «Biomet» разрабо­ таны специально для бесцементного крепления, основанного на том же принципе врастания кости в ячейки металлоспонгиозного покрытия. Фирма разработала наряду с эндопротезами специальный инструментарий для производства операций, благодаря которому вмешательство проходит по четкому плану воссоздания биомеханики искусственного сустава.

Каждый эндопротез состоит из ножки с шейкой из титанового сплава, съемной головки, чашки из того же сплава и вкладыша из сверхвысокомолекулярного полиэтилена. Набор эндопротезов включает пять ацетабулярных универ­ сальных компонентов (чашек) размером 52, 54, 56, 60, 64 мм; комбинацию головок и шеек эндопротеза шести размеров, ножек пяти размеров.

Инструментарий включает сверло, развертки с мет­ ками, шаблон (направитель резекции), специальные рашпили, ус­ тройство для забивания рашпиля и ножки протеза, съемный держа­ тель рашпиля, рукоятку ножки эндопротеза, фрезу обработки меж­ вертельной области, примерочные головки с шейками разной длины, грибовидные фрезы для формирования вертлужной впадины, уст­ ройство для закручивания ацетабулярного компонента.

В настоящее время практически во всех случаях имплантации как цементных, так и бесцементных эндопротезов мы применяем доступ, описанный в 1982 г. Harding, с небольшими изменениями. Мы не получили каких-либо данных о недостатках этого доступа, в том числе и при использовании эндопротезов Чанли.

Отступление же от классической методики Чанли (фиксация большого вертела с помощью проволоки) было согласовано с представителями фирмы «Tackrey», поставившей в наш институт эти эндопротезы. Доступ по Хардингу, по нашим данным, характеризуется тем, что при его применении минимальна частота вывихов.

Однако следует иметь в виду, что при недостаточно бережном обращении с элементами средней ягодичной мышцы может возникнуть определенная функ­ циональная недостаточность этой мышцы.

Доступ по Хардингу представляет собой переднелатеральный до­ступ. Основная идея его заключается в том, что реализуется фун­ кциональная непрерывность между двумя мышечными образовани­ ями средней ягодичной мышцы и латеральной широкой мышцей бедра.

Эти мышцы можно рассматривать как двубрюшную мышцу, фиксированную в области большого вертела, следовательно, нужно постараться сохранить эту непрерывность, обеспечивая доступ к тазобедренному суставу.

Положение больного на столе может быть различным: либо на спине, либо на боку, противоположном стороне поражения, и зависит от желания хирурга и установившейся схемы укладки больных на операционном столе.

Разрез должен быть центрирован по большому вертелу, книзу вдоль бедренной кости он распространяется на 8—10 см, прокси­ мально и несколько кпереди по направлению к передней верхней ости подвздошной кости — на 6—8 см от большого вертела. В этом небольшое отличие от методики Хардинга (отклонение проксималь­ ной части разреза кзади).

Илеотибиальный тракт рассекают вдоль, как обычно. Затем про­ дольно ближе кпереди с ориентировкой на середину большого вертела рассекают латеральную широкую мышцу бедра.

Волокна средней ягодичной мышцы — приблизительно переднюю треть — тупо рас­ слаивают, предварительно введя под мышцу в параартикулярное пространство 20 мл 0,5% раствора новокаина.

Место прикрепления обеих мышц к большому вертелу осторожно отслаивают с помощью диатермического ножа, строго следуя по поверхности кости. Осуществляя постоянный гемостаз, постепенно освобождают и вскрывают капсулу остова. В ряде случаев, но далеко не всегда удается вывихнуть головку бедренной кости в рану, приводя и ротируя бедро кнаружи.

Чрезмерные усилия при вывихивании го­ ловки применять ни в коем случае нельзя, поскольку перелом бедренной кости, как правило, в нижней трети при такой грубой манипуляции — не редкость. При осуществлении доступа по Хардингу следует иметь в виду особенности топографии верхнего ягодичного нерва, иннервирую-щего среднюю и малую ягодичную мышцы.

Нерв покидает таз несколько ниже ствола глубокой ветви верхней ягодичной артерии, достигая ягодичной мышцы на уровне верхнего края грушевидной мышцы. Он располагается приблизительно на 4,4—5 см выше и 2 см кзади от верхушки большого вертела.

Это всегда следует иметь в виду и стараться расслаивать волокна средней ягодичной мышцы, отступя от переднего края на расстояние, равное 1/з его поперечника.

Тем не менее потенциальная опасность повреждения верхнего ягодичного нерва со всеми вытекающими последствиями сохраняется даже при самом тщательном отделении сухожильно-апоневротиче-ской части обеих мышц.

Дело в том, что при необходимости рас­ сверливания костномозгового канала при любом способе эндопроте-зирования, особенно при разработке его с помощью рашпилей, при введении ножек бесцементных эндопротезов приходится прилагать значительные усилия для экспозиции проксимального конца бед­ ренной кости в ране и натягивать в основном среднюю ягодичную мышцу.

В связи с этим мы полагаем, что у крупных мужчин мускулистого типа целесообразнее применить либо задний доступ, либо доступ с отсечением большого вертела, но при условии тща­ тельного шва вертела, лучше всего по методике Чанли.

Как уже отмечалось, необходимо отделить от большого вертела прикрепление средней и малой ягодичной мышц и наружной головки четырехглавой мышцы в их переднем отделе. Это отделение необ­ ходимо произвести единым блоком на всем протяжении, тогда при зашивании раны не будет трудностей с их восстановлением.

Обна­ жают, рассекают и частично иссекают переднюю капсулу (при болезни Бехтерева и ревматоидном артрите иссекают полностью) и головку бедренной кости вывихивают кпереди. Ноге придают поло­ жение максимального приведения и наружной ротации при согнутом коленном суставе.

С помощью сверла через трохантерную ямку вскрывают костномозговой канал и с помощью разверток «Biomet» расширяют его. Развертка должна идти по оси бедренной кости.

Для того чтобы не удалить избыточное количество костной ткани и не уменьшить прочность бедра, с достаточным усилием вводят только последние 2,5—3 см разверток.

После окончания рассверли­ вания костномозгового канала развертку не удаляют, а надевают на нее шаблон (направитель угла резекции), который указывает правильный угол остеотомии шейки бедренной кости.

Для подгонки проксимального участка костномозгового канала бедренной кости к бедренному компоненту протеза применяют специальный рашпиль.

С помощью специального устройства (скользящий молоток) рашпиль должен быть полностью погружен в костномозговой канал; если рашпиль не погружается, то его необходимо извлечь и вновь при­ менить развертку, так как в противном случае можно расколоть бедренную кость. Рашпиль должен погрузиться в канал на 2—3 см ниже медиального края среза бедренной кости.

Далее снимают устройство для забивания рашпиля, на выступающий стержень наде­ вают фрезу, с помощью которой подготавливают костное ложе для воротника эндопротеза. Далее с помощью грибовидных фрез фор­ мируют вертлужную впадину.

В подготовленную впадину с помощью специального устройства ввинчивают ацетабулярный компонент (чашка). Она должна быть установлена под углом 45° к биспинальной линии.

На наружной поверхности чашки имеется четыре витка резьбы, которые должны врезаться в стенки впадины, при этом металлоспонгиоза войдет в плотный контакт со сформированным костным ложем.

Устанавли­ вают полиэтиленовый вкладыш, шины которого при легком ударе по направителю входят в отверстия чашки. Затем на выступ раш­ пиля, находящегося в костномозговом канале, надевают прочную головку с шейкой, производя вправление, и проверяют амплитуду движения.

Если при стандартной шейке вправление невозможно или осуществляется с большим натяжением, в результате чего бло­ кируются движения, то тогда можно использовать укороченный (6 мм) вариант головки. При нестабильности головки и свободном вывихивании ее из впадины применяют удлиненную шейку (+6 мм).

После получения удовлетворительной амплитуды движений про­ изводят вывих бедра, снимают пробную головку с шейкой и удаляют рашпиль из костномозгового канала. Ножку эндопротеза с помощью специальной рукоятки вводят в сформированный костномозговой канал и легкими ударами забивают до среза кортикального слоя. Еще раз проверяют вправление с пробной головкой.

Насаживают имплантируемую головку на конце шейки с помощью специального импактора.

При вправлении бедра этот же импактор используют как толкатель, помогающий провести репозицию. Устанавливают трубку для активного дренажа. Наружную головку четырехглавой мышцы и ягодичные мышцы подшивают на прежнее место. Рану зашивают послойно наглухо.

Конечность укладывают в плоскости кровати с небольшим отведением и фиксируют деротационной ши­ ной. Дренаж убирают через 2 сут.

Профилактику инфекции с помощью антибиотиков осуществляют путем однократного введения препарата за 1 ч до операции и в течение 1—2 дней в послеопе­ рационном периоде.

Источник: https://travmatolog.net/totalnoe-endoprotezirovanie-tazobedrennogo-sustava/

Способ хирургического доступа к тазобедренному суставу при эндопротезировании

Доступ к тазобедренному суставу по хардингу

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано при выполнении операции эндопротезирования тазобедренного сустава для лечения патологии с выраженными дегенеративно-дистрофическими изменениями, заболеваниями, переломами проксимального отдела бедренной кости и их последствиями.

При эндопротезировании в основном используют переднебоковые и заднебоковые доступы к тазобедренному суставу, позволяющие максимально сохранить сосудисто-нервные образования проксимального отдела бедренной кости и таза.

Несмотря на большое многообразие хирургических доступов к тазобедренному суставу, немногие из них могут быть использованы при выполнении эндопротезирования у пациентов с тяжелой патологией тазобедренного сустава (коксартроз тяжелой степени, выраженная оссификация краев вертлужной впадины и ее губы, протрузия головки бедренной кости).

Использование переднего доступа ограничивает свободу хирурга при обработке проксимального отдела бедренной кости, также имеется риск повреждения бокового бедренного нерва и сосудисто-нервного пучка.

При использовании задних доступов предполагается пересечение ягодичных мышц и коротких наружных ротаторов, что грозит нарушением их восстановления и тяжелыми осложнениями со стороны седалищного нерва.

Преимуществом бокового доступа является возможность использования сочетания противоположно направленных положений элементов проксимального отдела бедренной кости. Угол операционного действия при боковом доступе в среднем равен 90° [(1) Прохоренко В.М., Турков П.С.

Влияние положения проксимального отдела бедренной кости на выбор оперативного доступа / В.М. Прохоренко, П.С. Турков // Медицина и образование в Сибири. – 2013. – №3. – 21 с.]. Наиболее целесообразно в указанной тяжелой клинической ситуации является использование бокового доступа, который обеспечивает достаточный обзор операционного поля и угол операционного действия при эндопротезировании.

Аналогом изобретения выбран переднебоковой доступ в модификации Мюллера. Пациента располагают строго на боку и жестко фиксируют таз в вертикальном положении. Разрез кожи центрирован над средней частью большого вертела и направлен дистально вдоль оси бедра.

После разреза кожи и подкожной клетчатки рассекают илеотибиальный тракт продольно. Сумку большого вертела рассекают для доступа через место прикрепления средней ягодичной мышцы к передней части большого вертела. Переднюю порцию средней ягодичной мышцы пересекают, сохраняя сухожильную манжетку для последующего восстановления мышцы.

Производят разделение по ходу мышечных волокон средней ягодичной мышцы на 3 см проксимальнее к верхней губе вертлужной впадины. Отводят среднюю ягодичную мышцу кпереди и краниально обнажают сухожилие малой ягодичной мышцы.

Ягодичные мышцы отводят кпереди и кверху и удерживают острым распатором Хомана, установленным в подвздошную кость выше вертлужной впадины. Рассекают капсулу для обнажения головки бедренной кости и губы вертлужной впадины.

После установки эндопротеза подшивают ягодичные мышцы, используя костные швы через просверленные отверстия в большом вертеле [(2) Тихилов P.M. Руководство по эндопротезированию тазобедренного сустава / P.M. Тихилов, В.М. Шаповалов. – СПб.: РНИИТО им. P.P. Вредена, 2008. – 301 с. 188-189].

Наиболее близким к предлагаемому является прямой боковой доступ предложенный Н. Bauer и усовершенствованный К. Хардингом. Положение пациента на здоровом боку, таз располагают строго перпендикулярно поверхности операционного стола.

Кожный разрез длиной 12-16 см проходит между передним и задним краями большого вертела на равном удалении от верхушки большого вертела. Широкую фасцию бедра рассекают на всем протяжении раны.

Проводят тупое продольное разделение мышечных волокон средней ягодичной мышцы на протяжении 3 см выше верхушки большого вертела.

Затем при помощи электроножа среднюю ягодичную мышцу и латеральную порцию четырехглавой мышцы бедра субпериостально отделяют от передней поверхности большого вертела и распатором от капсулы сустава.

Отделение средней ягодичной мышцы должно быть выполнено при сохранении сухожильной структуры на большом вертеле. Капсулу сустава иссекают в пределах видимости или сохраняют, после чего производят вывихивание головки бедренной кости и выполняют дальнейшие хирургические манипуляции [(3) Тихилов P.M. Руководство по эндопротезированию тазобедренного сустава / P.M. Тихилов, В.М. Шаповалов. – СПб.: РНИИТО им. P.P. Вредена, 2008. – 301 с. 189-190].

Однако известные способы обладают существенными недостатками, а именно:

Источник: https://findpatent.ru/patent/263/2638426.html

Техника оперативного вмешательства при задне-наружном доступе к тазобедренному суставу

Доступ к тазобедренному суставу по хардингу

⇐ Предыдущая45678910111213Следующая ⇒

Больной укладывался на здоровый бок, здоровая нога фиксировалась к операционному столу, а больная – укладывается на ортопедическую подушку. Упоры стола устанавливались в области пояснично-крестцового сочленения сзади и спереди лобка, фиксируя таз. Обе руки укладывались на специальные подставки.

Операционное поле обрабатывалось три раза дезинфицирующим раствором и укрывалось двумя слоями операционного белья. Вариант задне-наружного доступа к тазобедренному суставу представлен на рисунке (рис. 1).

При положении больного лёжа на здоровом боку, производили дугообразный разрез кожи, начиная на 5 см кпереди от задненижней ости подвздошной кости над большим вертелом, продолжая его книзу на 10-12см. Затем рассекали фасцию по наружной поверхности бедра на всем протяжении кожного разреза.

Ягодичную мышцу оттягивали кзади, после чего в ране виден большой вертел с задними отделами средней и малой ягодичной мышц и наружными ротаторами бедра. Для доступа к капсуле сустава наружные ротаторы бедра отсекали от вертела в вертельной ямке.

Рисунок. 1. Положение пациента на столе и задне-наружный доступ к тазобедренному суставу.

Капсулу сустава вскрывали П-образным разрезом. Головку бедренной кости вывихивали, а шейку резецировали по шаблону. Производили обработку вертлужной впадины фрезами соответствующих размеров до обнажения субхондрального слоя кости. Имплантацию тазового компонента осуществляли согласно выбранной методике: по системе пресс-фитт или с использованием костного цемента.

Чашку эндопротеза устанавливали в вертлужную впадину под углом наклона 400- 450 и под 100-150 фронтальной инклинации. Согнутую в коленном суставе конечность ротировали кнаружи с одновременной аддукцией. Голени придавали вертикальное положение, что позволяет вывести проксимальный отдел бедренной кости в операционную рану и контролировать направление установки ножки эндопротеза.

Вскрывали медуллярный канал с помощью окончатого долота, расширяли его перфоратором и после этапной обработки бедра рашпилями, имплантировали ножку эндопротеза. Искусственную головку надевали на шейку ножки и вправляли в чашку эндопротеза.

Далее производили проверку объема движений, при которых сустав оставался стабильным (полное разгибание, отведение 300, наружная ротация 300 и внутренняя ротация не менее 200 при сгибании тазобедренного сустава 900). Рану послойно ушивали, дренировали через отдельные кожные проколы к суставу. Один дренаж укладывали к шейке эндопротеза, другой – под фасцию.

Подкожно жировую клетчатку дренировали перчаточной резиной. Иммобилизация до палаты – деротационный сапожок. Продолжалось бинтование (или надевались противоварикозные чулки) обеих нижних конечностей для профилактики тромбоэмболических осложнений.

Техника вмешательства при передне-латеральном доступе (модифицированный доступ Хардинга)

Больной укладывался на здоровый бок, здоровая нога фиксировалась к операционному столу ремнем в положении сгибания в коленном суставе 90 градусов, а больная – укладывается на ортопедическую подушку. Упоры стола устанавливались в области пояснично-крестцового сочленения сзади и спереди лобка, фиксируя таз. Обе руки укладывались на специальные подставки.

Операционное поле обрабатывалось три раза дезинфицирующим раствором и укрывалось двумя слоями операционного белья. При положении больного лёжа на здоровом боку, производили прямой разрез кожи, начиная на 2 см над большим вертелом, продолжая его книзу на 10-12см.

Затем рассекали подкожную клетчатку и фасцию по наружной поверхности бедра на всем протяжении кожного разреза. Среднюю ягодичную мышцу отграничивали с помощью элеваторов Hoffman сверху и снизу места прикрепления к большому вертелу бедренной кости и после двойного прошивания лавсаном отсепаровывали от кости и оттягивали кпереди.

После обнажения и вскрытия капсулы сустава последняя рассекалась П-образно сверху и спереди, головка бедренной кости с помощью костного штопора вывихивалась в рану, а шейку резецировали по шаблону. Производили обработку вертлужной впадины фрезами соответствующих размеров до кровотчащей кости.

Имплантацию тазового компонента осуществляли согласно выбранной методике: по системе пресс-фитт или с использованием костного цемента. Чашку эндопротеза устанавливали в вертлужную впадину под углом наклона 400- 450 и под 100-150 фронтальной инклинации. Согнутую в коленном суставе конечность ротировали кнаружи с одновременной аддукцией.

Голени придавали вертикальное положение, что позволяет вывести проксимальный отдел бедренной кости в операционную рану и контролировать направление установки ножки эндопротеза.

Вскрывали медуллярный канал с помощью окончатого долота, расширяли его перфоратором и после этапной обработки бедра рашпилями, имплантировали ножку эндопротеза. Искусственную головку надевали на шейку ножки и вправляли в чашку эндопротеза.

Далее производили проверку объема движений, при которых сустав оставался стабильным (полное разгибание, отведение 300, наружная ротация 300 и внутренняя ротация не менее 200 при сгибании тазобедренного сустава 900). Рану послойно ушивали, дренировали через отдельные кожные проколы к суставу. Один дренаж укладывали к шейке эндопротеза, другой – под фасцию.

Подкожно жировую клетчатку дренировали перчаточной резиной. Иммобилизация до палаты – деротационный сапожок. Продолжалось бинтование (или надевались противоварикозные чулки) обеих нижних конечностей для профилактики тромбоэмболических осложнений.

Клинический пример.Пострадавшая И. 73 лет в экстренном порядке поступила в клинику по поводу: базального перелома шейки правой бедренной кости. Травма бытовая, получена при падении с высоты своего роста.

Общее состояние на момент поступления оценено как «средней тяжести» и пациентка была госпитализирована в отделение интенсивной терапии. Имеющиеся сопутствующие заболевания: ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь с частыми кризами – III, ССН – 2, хронический холецистит, хронический бронхит.

Показатели красной крови при поступлении низкие (Hb – 88 г/л, СОЭ – 62 мм/ч.

А Б

В Г

Рисунок 10. Рентгенограммы правого тазобедренного сустава пострадавшей И.Г.А. 1935 г.р. А – до и Б -через три года после травмы. В и Г – функциональные возможности пациентки на день контрольного осмотра.

После купирования выраженного болевого синдрома и коррекции обострения хронической патологии, пациентке проведена тотальная замена левого тазобедренного сустава протезом цементной фиксации CPT, производства фирмы “Zimmer”. Выбор типа эндопротеза был осуществлен по системе ЦИТО с учетом состояния опорной поверхности вертлужной впадины (сурсила) и наличия остеопороза у пациентки (рис. 10).

За 30 минут до операции была проведена антибиотикопрофилактика инфекционных осложнений области послеоперационной раны (Цефазолин – 1,0 внутривенно, однократно). Доступ к суставу по Хардингу. В ходе операции использован препарат Транексам, что позволило минимизировать интра- и послеоперационную кровопотерю. Рану дренировали устройством УДР. Удаляли дренажные трубки как правило в течении суток.

В послеоперационном периоде пациентке дважды проведена гемотрансфузия одногруппной крови в количестве по 230 мл. и свежезамороженной плазмы. Послеоперационный период протекал без особенностей. На следующий день после вмешательства была рекомендована нагрузка на оперированную конечность, ходьба с помощью ходунков.

Рана зажила первичным натяжением. Пациентка выписана на амбулаторное лечение через 14 дней. Даны рекомендации по тромбопрофилактике (до 35 дней после получения травмы): ношение эластичного трикотажа и прием пероральных прямых антикоагулянтов ежедневно.

Дополнительные средства опоры были отменены через месяц после травмы.

Контрольные осмотры через три месяца и четыре года после травмы показали полное восстановление функциональных возможностей пострадавшей. Взаимоотношение элементов эндопротеза в суставе правильное. Данных за их нестабильность – нет. Результат лечения оценен по шкале Харриса в 89 баллов, а качество жизни как «хорошее».

Рисунок 11. Устройство для фиксации капсулы тазобедренного сустава.

Особенностью вмешательства на тазобедренном суставе является использование нами разработанного «Устройства для фиксации капсулы тазобедренного сустава» (патент РФ № 142552), позволяющего удерживать параартикулярные мягкие ткани вне вертлужной впадины, во время её обработки фрезами.

Устройство представляет собой металлическую «вилку» с расширенным, треугольной формы основанием и Т-образной ручкой (рис. 11).

После артротомии и вывиха головки бедренной кости от одного до трёх подобных устройства вколачивали в кость по периметру крыши вертлужной впадины, что позволяет, отодвинутые капсулу и окружающие мышцы, удержать вне рабочего пространства.

⇐ Предыдущая45678910111213Следующая ⇒

Дата добавления: 2016-12-05; просмотров: 887 | Нарушение авторских прав | Изречения для студентов

Источник: https://lektsii.org/12-22392.html

ДиагнозВрача
Добавить комментарий