Остеоперфорация коленного сустава что это

Доступ, техника операции при рассекающем остеохондрите коленного сустава

Остеоперфорация коленного сустава что это

Порты и доступы:

а) Первичная диагностическая артроскопия коленного сустава выполняется с использованием стандартных передне-медиального и передне-латерального доступов

б) Если планируется фиксация суставного хряща, с помощью спинальной иглы формируется дополнительный порт. Этот порт должен формироваться таким образом, чтобы фиксирующее устройство можно было расположить перпендикулярно отслоенному участку хряща

в) Если планируется остеохондральная аутопластика: • В зависимости от предпочтений хирурга, для забора и артроскопической имплантации остеохондральных столбиков могут быть использованы дополнительные порты • Возможно использование двух небольших доступов.

Такой метод рекомендуется в качестве метода выбора, поскольку позволяет выполнять забор трансплантата перпендикулярно суставной поверхности, а сделать это открыто проще, чем артроскопически • Если планируется остеохондральная аллопластика • В проекции очага РОХ выполняется небольшой артротомный доступ

• Для полноценного доступа к очагу поражения артротомная рана расширяется Z-ретракторами

г) Если планируется имплантация аутологичных хондроцитов: • Биопсия хряща выполняется с использованием стандартных артроскопических портов

• Имплантация проводится из небольшого артротомного доступа, выполняемого непосредственно в проекции очага поражения.

Техника операции при рассекающем остеохондрите коленного сустава

1 этап: диагностическая артроскопия:

• На бедро оперируемой конечности накладывается турникет, однако по ходу операции используется он редко

а) После формирования стандартных артроскопических портов выполняется тщательная артроскопическая ревизия сустава. Если в полости сустава обнаруживаются свободные суставных тела, их нужно удалить на этом этапе операции (рис. 4).

б) Обнаруживается очаг РОХ и с помощью артроскопического щупа оценивается качество суставного хряща и его связь с субхондральной костью (рис. 5). В некоторых случаях для адекватного осмотра очага поражения коленный сустав необходимо согнуть до 90°

2 этап: принятие решения:

а) Если в очаге поражения нормальная субхондральная кость и возможна фиксация отслоенного участка хряща: • При стабильных повреждениях (I стадия) выполняется ретроградная или антеградная остеоперфорация или фиксация хряща in situ • При частичной отслойке хряща (II стадия) либо полной отслойке, но минимальной дислокации фрагмента (III стадия), хрящ мобилизуется, выполняется дебридмент обеих сторон поражения (хряща и субхондральной кости), микрофрактуринг основания и ригидная фиксация хряща • Если фрагмент полностью отделен от основания, но выглядит нормальным, и субхондральная кость хорошего качества (IV стадия),—некоторые авторы предполагают, что для стабильной фиксации фрагмента толщина субхондральной кости должна составлять 3-4 мм: – Обычно выполняется небольшой артротомный доступ – Свободный фрагмент извлекается, выполняется его дебридмент, в ходе которого ему придается необходимая анатомическая форма, соответствующая форме основания

– В подобных случаях проще выполнить открытую фиксацию, а не продолжать операцию артроскопически

б) Если в очаге поражения нет нормальной субхондральной кости либо фиксация фрагмента невозможна:
• При небольших поражениях (2 см2):

– Удалите отслоенный фрагмент хряща и любые другие свободные суставные фрагменты

– Если пациент продолжает предъявлять жалобы, особенно после проведенного ранее лечения, показана остеохондральная аллопластика или ИАХ.

в) При перегрузке наружного или внутреннего отдела коленного сустава и наличии его вальгусной или варусной деформации у взрослых пациентов следующим этапом лечения может быть выполнена корригирующая остеотомия. Обычно эта операция выполняется одновременно с финальным вмешательством на хряще (например, одновременно с остеохондральной аллопластикой).

г) Нюансы 2 этапа операции: • Не следует полностью отделять отслоенный хрящ от его ложа. Если это все же произошло, хрящевой фрагмент извлекается из полости сустава через расширенный соответствующий порт и выполняется его обработка вне сустава на хирургическом столике.

Для окончательной фиксации фрагмента возможно использование небольшого артротомного доступа • По возможности хрящ аккуратно мобилизуется до точки прикрепления задней крестообразной связки и во избежание травматизации интактной суставной поверхности отводится латерально • Для удаления поврежденных или нестабильных фрагментов хряща по периферии очага, которые мешают анатомичной репозиции основного фрагмента, используют корзинчатые кусачки

• При дефиците субхондральной кости возможна пластика дефекта 5 мм остеохондральными аутотрансплантатами, которые забираются в области медиального края наружного мыщелка бедра (т.е. в зоне, где при реконструкции передней крестообразной связки выполняется нотч-пластика)

3 этап: мобилизация частично отслоенного хрящевого лоскута:

а) С помощью щупа или артроскопического элеватора отслоенный фрагмент хряща аккуратно отделяется (рис. 6). Если хрящ стабилен, не смещен или полностью интактен, этот этап можно пропустить

б) Обратная сторона лоскута осматривается с тем, чтобы убедиться, что лоскут состоит в т. ч. и из костной ткани

в) Между лоскутом и его ложем вводится малый (3,5 мм) артроскопический шейвер, с помощью которого удаляется образовавшийся здесь волокнистый хрящ (рис. 7)

г) Вместо шейвера с этой же целью можно воспользоваться кюреткой. Помните, что в области ложа остеохондрального лоскута обычно наступает дефицит костной ткани, который может привести к тому, что суставная поверхность после фиксации лоскута окажется вогнутой, поэтому в ходе дебридмента основания лоскута губчатая кость не должна удаляться

д) Ложе остеохондрального лоскута в зависимости от давности заболевания может быть склерозированным, поэтому оно несколько раз перфорируется небольшим шилом для микрофрактуринга (рис. 8)

е) Помпа временно отключается, а аспирация, наоборот, усиливается, — ложе лоскута должно кровоточить (рис. 9)

4 этап: репозиция остеохондрального фрагмента:

а) После дебридмента ложа лоскут с помощью артроскопического щупа укладывается на место (рис. 10). Если анатомичная репозиция невозможна, лоскут вновь приподнимается и ложе осматривается на предмет остаточных фрагментов кости или хряща, мешающих репозиции

б) После репозиции для временной фиксации лоскута можно использовать спицы Киршнера (рис. 11). Если вы используете спицы, вводите их так, чтобы они в последующем не мешали окончательной фиксации лоскута винтами, если конечно винты не канюлированные и спицы не планируется использовать для проведения этих винтов

в) Нюансы 4 этапа операции: • Изменение угла сгибания в коленном суставе позволит менять доступ к очагу и использовать один и тот же порт для установки нескольких фиксаторов

• При необходимости, как уже говорилось, может выполняться костная пластика.

5 этап: фиксация остеохондрального фрагмента:

а) Ассистент удерживает фрагмент в состоянии репозиции либо фрагмент временно фиксирован спицами, коленный сустав находится в положении, позволяющим увидеть фрагмент целиком. Хирург с помощью спинальной иглы выбирает точку для формирования дополнительного порта таким образом, чтобы игла располагалась перпендикулярно поверхности лоскута

б) Формируется дополнительный порт

в) Существует несколько вариантов фиксации. Очень широко с этой целью применяются биоабсорбируемые винты, однако мы отдаем предпочтение металлическим безголовчатым компрессирующим винтам, как стандартным, так и в мини-вариантах

г) Металлические безголовчатые компрессирующие винты:

• Особенности: – Отсутствие у винта головки, что минимизирует риск повреждения суставной поверхности – Металлические – Канюлированные – Самонарезающие – С полной резьбой – Различный шаг резьбы, обеспечивающий компрессию соединяемых фрагментов в процессе введения винта

– Мини-винты доступны в размерах от 16 до 30 мм, диаметр головки винтов составляет 3,6 мм

• Техника введения: – Через дополнительный порт в полость сустава вводится направляющая спица диаметром 1 мм, которая устанавливается перпендикулярно поверхности лоскута в его центр и погружается на глубину 3-4 см (рис.

12) – Если планируется использование более одного винта (что является предпочтительным для обеспечения ротационной стабильности), первый винт вводится центрально в одной плоскости (фронтальной) и эксцентрично в другой (сагиттальной), обеспечивая пространство для введения остальных винтов – Адекватность глубины погружения винтов оценивается флюороскопически, однако это бывает нужно в основном у пациентов детского возраста – Необходимая длина винта измеряется с помощью калиброванного измерителя. Если конец направляющей спицы располагается в пределах 2 мм от задней кортикальной стенки, мы рекомендуем использовать винт, длина которого по меньшей мере на 2 мм короче измеренной с помощью измерителя – Хотя винты и самонарезающие, мы рекомендуем рассверливать под них канал с помощью входящего в набор сверла, особенно у пациентов молодого возраста с плотной субхондральной костью – Выбранный винт устанавливается с помощью ручной отвертки (рис. 13). Если при установке винта появляется ощутимое сопротивление, винт следует извлечь, а сформированный костный канал рассверлить вновь, углубив его – После того, как головка винта окажется заподлицо с окружающей суставной поверхностью, он погружается еще на два полных оборота таким образом, чтобы его головка не контактировала с суставной поверхностью плато большеберцовой кости (рис. 14) – Если используется несколько винтов, их следует вводить непараллельно друг другу, чтоб обеспечить стабильность фрагмента в нескольких плоскостях

– Во избежание каких-либо дополнительных проблем, связанных, например, с миграцией винтов или раскалываем фрагмента в области винта, авторы у молодых пациентов с небольшими размерами остеохондральных фрагментов рекомендуют удалять винт после заживления (т.е. через 8-10 недель)

д) Биоабсорбируемые винты:

• Особенности: – Безголовчатые винты – Материал: биоабсорбируемая поли-L-молочная кислота (PLLA) – Полная резьба – Изменяющийся шаг резьбы и самонарезающий кончик

– Диаметр головки 3,7 мм, длина винта 20 мм

• Техника введения: – В наборе имеется прозрачная канюля, которая устанавливается на поверхность лоскута перпендикулярно ему. В канюлю вводится сверло, с помощью которого формируется канал для винта. Сверло вводится до тех пор, пока его ограничитель не достигнет канюли (рис. 15) – В сформированном канале с помощью метчика нарезается резьба.

Метчик также снабжен ограничителем – Винт снабжен шестигранным шлицом, при введении в шлиц отвертки головку винта и гладкую часть отвертки будет разделять расстояние в 3 мм (рис. 16)

– Винт вводится также через канюлю до тех пор, пока ограничитель на отвертке не достигнет канюли.

Головка винта при этом будет погружена на 3 мм относительно окружающей суставной поверхности

Рисунки 15,16

• Результаты: – При использовании биоабсорбируемых имплантов описаны следующие осложнения: ложный сустав, остеолиз, синовит и поломка винта

– В одном из недавних исследований с участием 30 пациентов, которым выполнялась фиксация остеохондральных фрагментов PLLA-винтами, признаки поломки винтов обнаружены в 23% случаев (14 из 61 винта) (однако во многих случаях поломка обнаруживалась только на МРТ и клинически никак себя не проявляла).

– Также рекомендуем “Послеоперационный уход после операции по поводу рассекающего остеохондрита коленного сустава”

Редактор: Искандер Милевски. 17.3.2020

Оглавление темы “Операции на коленном суставе.”:

Источник: https://meduniver.com/Medical/travmi/operacia_pri_rassekaiuchem_osteoxondrite.html

ChildCareInfo

Остеоперфорация коленного сустава что это

Рис. 33-4. Болезнь Кенига. Артроскопичес-кая картина. Минимальное нарушение упругих свойств хрящевой пластинки, проявляющееся умеренным пролабированием ее в полость сустава.

Рис. 33-5. Болезнь Кенига. Артроскопичес-кая картина. Частичный разрыв хрящевой пластинки над зоной асептического некроза.

Лечение рассекающего остеонекро-за мыщелков бедренной кости направлено на стимуляцию процессов репа-ративной регенерации в области асептического некроза и купирование внутрисуставных реактивных процессов, сопровождающих заболевание.

Лечение в стационаре начинается со значительного ограничения или полного исключения нагрузки на больную конечность. Это способствует уменьшению болевого симптома.

Если асептические процессы сопровождаются картиной посттравматического гемартроза или рецидивирующего синовита, то выполняют пункцию коленного сустава, после чего на пораженную конечность накладывают заднюю гипсовую лонгету от нижней трети голени до средней трети бедра.

С целью стимулирующего воздействия на процесс репаративной регенерации в области асептического некроза костной ткани производят остеоперфо-рации зоны асептического некроза по Беку под контролем артроскопа, биологическую стимуляцию зоны рассекающего остеонекроза мыщелков бедренной кости, метод бесконтактной биоадекватной стимуляции электромагнитным полем, а также эндоскопическое удаление из полости коленного сустава свобод-ных костно-хрящевых фрагментов.

Остеоперфорация зоны асептического некроза при рассекающем остеохондрозе мыщелков бедренной кости (по Беку). Показаниями к выполнению остео-перфорации являются выраженные изменения суставного хряща над зоной асептического некроза при I—П стадиях (рентгенологических).

При Ш стадии болезни Кенига с полным отделением костно-хрящевого фрагмента проводятся остеоперфорации зоны образовавшегося дефекта (рис. 33-6).

Используют внутрисуставной доступ, при котором под контролем артроскопа спицу для ос-теоперфорации проводят через зону патологически измененного суставного хряща непосредственно в зону асептического некроза (рис. 33-7).

Доступ для введения хирургического инструмента (в данном случае эндоскопического шила или спицы Киршне-ра) выбирают в зависимости от локализации зоны патологических изменений суставного хряща над зоной асептического некроза.

Точное место определяют в ходе диагностической артроскопии, при которой введенный через дополнительный прокол капсулы сустава эндоскопический крючок (пальпатор) позволяет обнаружить зону наибольшего размягчения и баллотирования хрящевой пластины. Зона введения шила находится непосредственно под областью хирургического интереса.

Коленный сустав повторно тщательно обрабатывают йодона-том и инструмент устанавливают на кожу. Оператор на всех следующих этапах визуально контролирует перемещение шила в полости сустава с помощью арт-роскопа. Вводя шило (спицу Киршнера) внутрь сустава, хирург устанавливает его на зону измененного суставного хряща.

Остеоперфорационные каналы наносят на расстоянии 4—5 мм друг от друга, их количество определяется площадью патологически измененного суставного хряща. При этом хирург ощущает «проваливание» через зону асептического некроза, достигает глубины костного сопротивления и извлекает шило в полость сустава.

33.1.4. Лечение

Рис. 33-6. Болезнь Кенига. Артроскопическая картина. Остеоперфорация зоны дефекта.

Рис. 33-7. Болезнь Кенига. Схема проведения остеоперфорации.

Остеоперфорация выполнена правильно, если не происходило сколько-нибудь существенного нарушения анатомической конфигурации хрящевой пластинки, но при этом после выполнения манипуляции в зоне измененного хряща выделилось некоторое количество крови (это свидетельствует о достижении васкуляризированной зоны субхонд рал ьной кости эпифиза бедренной кости).

Двустороннее сверление требуется только в случае большого повреждения. Спицу Киршнера вводят не через мягкие ткани, а через тонкую трубку, например тубус игольчатого артроскопа, чтобы предотвратить повреждение тканей. Также необходимо следить, чтобы перфорационные отверстия не были слишком глубокими, иначе можно повредить зону роста.

После выполнения остеоперфораций шило извлекают из полости коленного сустава и промывают физиологическим раствором для проведения контрольного осмотра зоны патологически измененного хряща. Разволокненный хрящ пропитывается выделившейся кровью и окрашивается в розовый цвет, что делает его при осмотре более контрастным на фоне окружающего здорового суставного хряща.

Страницы: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Источник: http://www.childcareinfo.ru/study-367-4.html

Остеохондропатия коленного сустава: Причины, симптомы, диагностика и лечение

Остеоперфорация коленного сустава что это

Остеохондропатия колена наиболее часто встречается в детском и подростковом возрасте. Частой причиной заболевания является высокая механическая нагрузка на коленный сустав и травмы, возникающие в результате активной деятельности. Ранняя диагностика и лечение болезни, позволяют добиться высоких результатов и минимизировать рецидив заболевания в будущем.

Разновидности остеохондропатии коленного сустава

Остеохондропатия коленного сустава включает в себя несколько заболеваний в области колена. Каждое из них имеет свои симптомы и поражает определенный участок колена. Конкретно в области коленного сустава можно встретить 3 разновидности заболевания:

  1. Болезнь Кёнига (Konig) — остеохондропатия пателло-феморального сустава и поверхности коленного сустава.
  2. Болезнь Осгуда-Шлаттера (Osgood-Schlatter) — заболевание бугристости большеберцовой кости.
  3. Болезнь Синдинга-Ларсена-Иогансона (Sinding-Larsen-Johansson) — остеохондропатия верхнего либо нижнего надколенник.

Давайте более подробно рассмотрим каждое заболевание в отдельности.

Болезнь Кёнига

Болезнь Кёнига или рассекающий остеохондрит — характеризуется нейрозом поверхности кости с образованием на ней костно-хрящевого фрагмента. При осложнении заболевания происходит дальнейшее его проникновение в полость сустава.

Хотя первое описание заболевания было сделано в 1870 году, впервые термин рассекающий остеохондрит был предложен Францом Кенигом в 1887 году.

В среднем рассекающий остеохондрит встречается в 30 случаях из 100 000 человек. Средний возраст пациентов страдающих заболеванием Кёнига колеблется от 10 до 20 лет. Следует отметить, что мальчики подвергаются заболеванию в 3 раза чаще, чем девочки. Почти в 30% случаев возможно двухстороннее поражение суставов колена.

В отличие от Болезни Кёнига, являющейся внутрисуставным поражением, заболевания Осгуда-Шлаттера и Синдинга-Ларсена-Иогансона рассматриваются медиками как апофизы.

Болезнь Осгуда-Шлаттера

Болезнь Осгуда-Шлаттера характеризуется поражением бугристости большеберцовой кости. Средний возраст пациентов составляет от 8 до 15 лет, причем у девочек максимальный возрастной порог не превышает 13 лет. Как и в случае с болезнью Кёнига большинством пациентов являются мальчики. Это в первую очередь связано с их большей активностью.

Единая причина болезни неизвестна, но существует ряд факторов, которые могут привести к поражению бугристости большеберцовой кости. Это могут быть как структурные изменения в области надколенника, так некроз и нарушение работы эндокринных желез. Сейчас наиболее признанной теорией является повторная микротравмация большеберцовой кости.

Болезнь Синдинга-Ларсена-Иогансона

Болезнь Синдинга-Ларсена-Иогансона или остеохондропатия надколенника сопровождается болью в области коленного сустава и выявляется с помощью рентгена фрагментацией верхнего либо нижнего наколенника. Патология чаще всего встречается у пациентов в возрасте от 10 до 15 лет.

Патологический процесс при болезнях Осгуда-Шлаттера и Синдинга-Ларсена-Иогансона

Причины остеохондропатии надколенника до конца неизвестны, но выявлено, что они схожи с причинами болезни Осгуда-Шлаттера. Повышенная функция четырехглавой мышцы может привести к разрыву и отделению участка костной ткани от надколенника, что и приводит к возникновению некроза.

Следует отметить, что все вышеописанные болезни чаще всего возникают у подростков мужского пола, занимающихся спортом. Болезни Синдинга-Ларсена-Иогансона и Осгуда-Шлаттера наблюдаются преимущественно в подростковом возрасте в период полового созревания.

Помимо вышеперечисленных разновидностей остеохондропатии, существует остеохондропатия пяточной кости у детей. Ее симптомы и способы лечения  очень схожи с другими разновидностями болезни.

Клиническая картина

Следует отметить, что остеохондропатия коленного сустава на начальных стадиях отличается отсутствием явных симптомов. Первичные проявления всех трех типов заболеваний сопровождаются болевым синдромом. На первых этапах развития остеохондропатии, болевой синдром наблюдается при интенсивных физических нагрузках на колено. В то же время в состоянии покоя боль полностью отсутствует.

Со временем боль становится более ощутимой и локализованной. При болезни Кёнига наиболее часто боль проявляется в области медиального мыщелка. Постоянная боль в передней области колена характерна для болезни Синдинга-Ларсена-Иогансона.

Локализация болевой точки. Болезнь Осгуда-Шлаттера (слева) и Синдинга-Ларсена-Иогансона (справа).

Если вовремя не принять меры, то боль в колене может принять постоянный характер. С течением времени у пациентов проявляется хромота и ограниченное движение коленного сустава.

Осложнения остеохондропатии могут привести к прогрессированию гипертрофии четырехглавой мышцы.

К характерным особенностям болезней Синдинга-Ларсена-Иогансона и Осгуда-Шлаттера можно отнести появление боли в моменты сокращения четырехглавой мышцы.

При осмотре пациента с болезнью Кёнига наблюдается увеличении пораженного сустава из-за развития синовита. Увеличение в объеме сустава может также наблюдаться при бугристости большеберцовой кости и остеохондропатии надколенника. Но в этом случае, причина припухлости обусловлена локальными изменениями, такими как гиперемия, и развитие бурсита.

Диагностика

Диагностировать остеохондропатию коленного сустава можно несколькими способами. В зависимости от симптомов болезни и сложности заболевания разделяют такие виды диагностики:

УЗИ. Ультразвуковое исследование позволяет с высокой вероятностью диагностировать остеохондропатию коленного сустава. Так как у врача появляется возможность оценить состояние рентгенативных структур. Однако этот метод диагностики может быть эффективен только при наличии специалиста высокой квалификации.

Сцинтиграфия. Не менее эффективный метод для диагностики остеохондропатии, который позволяет диагностировать заболевание на разных стадиях. Но этот метод в педиатрии применяется крайне редко.

Магнитно-резонансная томография. Данный метод диагностики наиболее информативен при болезни Кёнига.

Он позволяет выявить заболевание еще на начальных стадиях, и дать оценку текущего состояния суставов колена.

При диагностировании бугристости большеберцовой кости и остеохондропатии надколенника магнитно-резонансная томография позволяет легко выявить анатомию и патологию болезней.

Дифференциальная диагностика. Этот тип диагностики наиболее актуален для выявления болезни на начальных стадиях.

Артроскопия. Применяется для диагностики болезни Кёнига, и обладает высокой эффективностью практически на всех стадиях болезни.

особенность артроскопии заключается в том, что она позволяет максимально точно оценить состояние коленного сустава, что очень важно при выборе тактики дальнейшего лечения.

Также Артроскопия позволяет объединить в себе диагностические и лечебные мероприятия.

Лечение

При лечении остеохондропатии коленного сустава существуют консервативные и хирургические методы. Какой метод уместней применять зависит от стадии, в которой протекает заболевание и наличие осложнений.

Особенностью консервативного лечения является уменьшение нагрузки на колено, путем его фиксации. При исчезновении симптомов болезни со временем можно немного увеличивать нагрузку на сустав. Если же положительная динамика отсутствует в период от 3 месяцев, в этом случае применяются хирургические методы лечения.

Хирургические методы лечения осуществляются с применением артроскопической аппаратуры, и несут в себе такие процедуры: удаление хрящевого тела с последующей хондропластикой, а также микрофрактуринг и остеоперфорацию.

Лечение заболеваний Синдинга-Ларсена-Иогансона и Осгуда-Шлаттера схожи между собой и практически всегда ограничивается консервативными методами. цель консервативного лечения максимально снизить активность в колене и исключить все движения, вызывающие боль в суставе. Для снятия болевого синдрома используют анальгетики и противовоспалительные препараты.

Хирургическое лечения вышеописанных заболеваний может быть приписано пациенту в случае постоянных обострений болезни, и отрывах апофеозов. В редких случаях хирургические методы применяются для удаления отсоединившегося костного фрагмента и в косметических целях.

Прогноз

Прогноз напрямую зависит от стадии остеохондропатии коленного сустава. У пациентов подросткового возраста при своевременном выявлении и лечении болезни наблюдается полное выздоровление. На поздних стадиях болезни Книга может развиться гонартроз.

При заболевании бугристости большеберцовой кости и остеохондропатии надколенника, полное восстановление коленного сустава происходит в течение одного года. В некоторых случаях дискомфорт в области колена может наблюдаться в период от 1 до 3 лет. В целом, чем моложе пациент, тем легче и быстрее протекает его лечение.

Источник: http://sustaved.ru/osteohondropatiya-kolennogo-sustava/

ДиагнозВрача
Добавить комментарий