Шкала активности ревматоидного артрита

Унифицированные методы оценки функции позвоночника и воспалительной активности болезни при спондилоартрите

Шкала активности ревматоидного артрита

Благодаря внедрению в клиническую практику блокаторов фактора некроза опухоли (ФНО) в течение последних 20 лет значительно расширились терапевтические возможности лечения серонегативных спондилоартритов (СПА), в том числе и анкилозирующего спондилита (АС). Применение данной группы препаратов, с одной стороны, может значительно улучшить прогноз заболевания, а с другой — угрожать серьезными осложнениями в случае необоснованного назначения.

В настоящее время вопросы ранней диагностики АС и СПА остаются актуальными. Несмотря на значительный прогресс в области инструментальной и лабораторной диагностики, диагноз АС устанавливается в среднем через 6–10 лет от начала заболевания.

Не принимаются во внимание эпизоды люмбалгий, артралгий и энтезитов в начале заболевания, а также длительные ремиссии в первые 5–10 лет болезни.

Пациенты наблюдаются различными специалистами и получают симптоматическое лечение в период обострения.

При назначении болезнь-модифицирующей терапии, прежде всего блокаторов ФНО, необходимо дифференцировать воспалительный и дегенеративный характер болевого синдрома.

Жалобы пациентов имеют неспецифический характер, а лабораторные маркеры воспаления повышены лишь у 40 % больных. Поэтому определение воспалительной активности при первичном назначении блокаторов ФНО и мониторинг эффективности терапии имеют определенные трудности.

Обязательным является использование комбинированных индексов оценки функции и воспалительной активности.

Международная организация по оценке спондилоартрита (ASAS), которая была создана в 1995 г., главной целью своей деятельности считает разработку на основе данных доказательной медицины и воплощение в клиническую практику стандартов диагностики, наблюдения и лечения больных СпА.

Экспертами ASAS были разработаны основные методики оценки воспалительных и структурных изменений в позвоночнике и суставах у больных СпА и созданы комбинированные индексы для оценки эффективности терапии лекарственных средств в клинических исследованиях и рутинной клинической практике. В таблице 1 приведены основные показатели и методы их оценки.

Желательно проводить оценку в начале и во время лечения и использовать одни и те же методики. Например, уменьшение индекса BASDAI при лечении, при отсутствии изменений индекса BASFI и показателей подвижности позвоночника (BASMI) свидетельствует о наличии необратимых структурных изменений в позвоночнике и суставах.

Без использования валидизированных индексов и методов оценки невозможно безопасно проводить биологическую терапию СпА на современном уровне.

Пять клинических показателей, характеризующих аксиальную подвижность позвоночника:

  • латеральная люмбальная флексия (боковая подвижность позвоночника);
  • расстояние «козелок-стена»;
  • люмбальная флексия (модифицированный тест Шобера);
  • шейная ротация;
  • интермалеолярная дистанция.

Результат — это сумма баллов оценки каждого показателя в диапазоне от 0 до 2 или от 0 до 10. Чаще всего используют 3-балльную систему оценки (табл. 2). Общий счет от 0 до 10 баллов.

Для оценки энтезитов используют Маастрихтский индекс (MASES).

Оценивают 13 участков (рис. 8):

  • 1-е реберно-хрящевое сочленение справа/слева (а)
  • 7-е реберно-хрящевое сочленение справа/слева (б)
  • передняя верхняя подвздошная ость справа/слева (в);
  • гребни подвздошных костей (д);
  • задняя верхняя подвздошная ость справа/слева (если есть);
  • остистый отросток L5 (ж)
  • места прикрепления ахиллова сухожилия и подошвенного апоневроза (с).

Оценивают только наличие (1) или отсутствие (0) болезненности. Результат индекса MASES представляет собой сумму от 0 до 13.

При наличии периферического артрита для оценки болезненных и припухших суставов используют 44 сустава (рис. 9).

Комбинированные индексы: ASDAS, критерии улучшения ASAS 20 ASAS 40, ASAS 5/6.

Эти индексы используют для первичной оценки активности болезни и в дальнейшем для оценки эффективности терапии.

Для расчета этих индексов необходимо иметь информацию о текущих лабораторных показателях CРБ и СОЭ, а также заполненные пациентом шкалы, такие как: боль в позвоночнике, общая оценка активности заболевания пациентом, индекс BASDAI.

Шкалы бывают двух видов: визуальная аналоговая шкала (ВАШ) и числовая рейтинговая шкала (ЧРШ). Согласно рекомендациям ASAS предпочтение следует отдавать использованию ЧРШ.

Общая оценка активности заболевания пациентом: ВАШ и ЧРШ

Как вы оцениваете активность вашего заболевания в целом за последнюю неделю?

Оценка боли в позвоночнике по ВАШ или ЧРШ: для оценки боли в позвоночнике используют среднее арифметическое двух показателей в течение последней недели: боль ночью и общая боль (рис. 6).

Индекс BASDAI

1. Общий уровень утомляемости.

2. Общий уровень боли в шее, спине и тазобедренных суставах, вызванный анкилозирующим спондилоартритом.

3. Общий уровень боли и (или) припухлость в других суставах (кроме шеи, спины или тазобедренных суставов).

4. Общий уровень дискомфорта при прикосновении или нажатии в любых участках тела.

5. Общий уровень утренней скованности от времени пробуждения.?

6. Продолжительность утренней скованности от времени пробуждения (0–120 мин.).

Результат рассчитывается по формуле: (1+2+3+4+(5+6/2))/5

Значение индекса ≥4 свидетельствует о высокой активности болезни.

Индекс BASFI

Пожалуйста, оцените степень вашей способности на прошлой неделе выполнять такие действия.

1. Надеть носки или колготки без посторонней помощи или вспомогательных средств.2. Поднять с пола ручку без посторонней помощи, сгибаясь в пояснице вперед.3. Достать до высокой полки одной рукой без посторонней помощи или вспомогательных средств.4. Подняться со стула без помощи рук или вспомогательных средств.5.

Встать с пола без посторонней помощи из положения лежа на спине.6. Стоять, не опираясь, в течение 10 мин. без ощущения дискомфорта.7. Пройти 12–15 ступенек вверх, ставя на место только одну ногу, не держась за перила и без применения вспомогательных средств.8. Оглянуться без поворота туловища.9.

Выполнять действия, которые требуют физических усилий (например, физические упражнения, работа в саду или на огороде, занятия спортом).

10. Активно проводить целый день дома или на работе.

Результатом является среднее арифметическое ответов на вопросы; значение 4 и выше свидетельствует о значительных функциональных нарушениях.

Индекс ASDAS (Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score) разработан по аналогии с индексом DAS, который применяют для оценки активности ревматоидного артрита.

Показатели, используемые при расчете индекса ASDAS:

  • общая оценка боли в спине (2-й вопрос BASDAI);
  • общая оценка активности заболевания пациентом;
  • боль/припухлость периферических суставов (3-й вопрос BASDAI);
  • продолжительность утренней скованности (6-й вопрос BASDAI);
  • СРБ в мг/л (или СОЭ).

Формулы для расчета ASDAS:

ASDAS-СРБ = 0,121 × боль в спине + 0,110 × общая оценка пациентом активности болезни + 0,073 × боль/ припухлость периферических суставов + 0,58 × продолжительность утренней скованности + 0,579 × Ln (СРБ + 1).

ASDAS-СОЭ = 0,113 × общая оценка пациентом активности болезни + 0,293 × √ШОЕ + 0,086 × боль/припухлость периферических суставов + 0,069 × продолжительность утренней скованности + 0,079 × боль в спине.

Согласно рекомендациям ASAS, предпочтение надо отдавать использованию ASDAS-СРБ, ASDAS-СОЭ можно использовать в случае отсутствия данных СРБ.

На сайте www.asas-group.org/clinical-instruments/asdascalculator/asdas.html доступна онлайн версия для расчета индекса ASDAS.

Индекс ASDAS имеет высокую чувствительность в определении активности АС, чем BASDAI. Низкая степень активности определяется при ASDAS

Источник: https://health-kz.com/2015/10/20/unifitsirovannyie-metodyi-otsenki-funktsii-pozvonochnika-i-vospalitelnoy-aktivnosti-bolezni-pri-spondiloartrite/

Оценка активности заболевания и эффективности терапии при ревматоидном артрите / Публикации / Ревматология: здоровый образ жизни, профилактика и лечение заболеваний

Шкала активности ревматоидного артрита

Индекс DAS Индекс DAS объединяет отдельные параметры (4 или 3)  в суммарный индекс, позволяющий многократно оценивать активность РА и  может быть использован для контроля активности РА в повседневной практике.

Компоненты индекса DAS включают:

  • суставной индекс Ричи (СИР)
  • счет припухших суставов из 44 суставов
  • скорость оседания эритроцитов (СОЭ)
  • общую оценку состояния здоровья по визуальной аналоговой шкале.

Индекс DAS28

Компоненты индекса. DAS 28 включают:

  • счет болезненных суставов из 28 возможных (ЧБС28)
  • счет припухших суставов из 28 возможных (ЧПС28)
  • скорость оседания эритроцитов (СОЭ)
  • общую оценку состояния здоровья по визуальной аналоговой шкале.

Таблица 1 Оценка суставов при определении DAS.

Суставы  Болезненность (68 суставов)  Индекс Ричи (53 суставов)  Индекс 28 суставов (болезненность и припухлость)  
Височно-нижнечелюстные  2  1 пункт  –  
Грудинно-ключичные  2  1 пункт  –  
Акромиально-ключичные  2  1 пункт  –  
Плечевые  2  2  2  
Локтевые  2  2  2  
Лучезапястные  2  2  2  
Пястно-фаланговые  10  1 пункт  10  
Проксимальные межфаланговые  10  1 пункт  10  
Дистальные межфаланговые  8  –  –  
Тазобедренные  2  2  –  
Коленные  2  2  2  
Голеностопные  2  2  –  
Таранно-пяточные  2  2  –  
Межплюсневые  6  6  –  
Плюсне-фаланговые  10  2  –  
Шейный отдел позвоночника  1  1  –  
Поясничный отдел позвоночника  1  –  –  
Крестцово-подвздошные сочленения  2  –  –  

Индекс Ричи характеризует болезненность суставов при пальпации по следующей шкале: 0 – нет боли, 1 – пациент говорит о том, что пальпация болезненна, 2 – пациент морщится, 3 – пациент отдергивает руку или отстраняется от исследователя.

Индекс Ричи включает оценку 53 суставов, максимально возможное его значение составляет 78 баллов, так как некоторые суставы объединяются в группы.

При определении количества припухших суставов оценивается 44 сустава: 0 – нет припухлости, 1 – есть припухлость (видимая или пальпируемая), максимальное значение – 44 балла. Общая оценка своего состояния пациентом производится по 100 мм визуальной аналоговой шкале (ВАШ).

Вопрос может быть сформулирован примерно следующим образом: «Насколько сильно ухудшает Ваше состояние РА?». Важно, чтобы пациент отметил, насколько сильно его повседневная жизнь ограничена РА.

Индекс DAS можно рассчитывать:

  • с использованием или без использования общей оценки состояния здоровья индекс DAS28 аналогичен индексу DAS, но включает упрощенный счет из 28 суставов 3.  (для перевода DAS в DAS28 используют специальную формулу )

Индекс DAS можно рассчитывать, используя СРБ вместо СОЭ

Порядок выполнения

  • Клиническая оценка болезненных и припухших суставов, забор крови для определения СОЭ и СРБ.

Профессиональные навыки.

  • Необходимо обучение для правильной оценки счета болезненных и припухших суставов.

Время заполнения.

  • 5-8 мин для оценки счета суставов. Следует учесть время ожидания результатов СОЭ в течение 1 ч.

Необходимое оборудование.

  • Лаборатория для определения СОЭ или СРБ. Для расчета индекса DAS необходим программируемый калькулятор или компьютер, или же компьютер с подключением к Интернету.

Вычисления.

  • индекс Ричи может составлять от 0 до 78 баллов
  • число припухших суставов от 0 до 44 (ЧПС44)
  • СОЭ от 0 до 100
  • Общая оценка здоровья от 0 до 100.
  • Счет DAS. может составлять от 0 до 10 баллов.
  • Счет DAS28. может составлять от 0 до 9,4 баллов.

Метод вычисления.

Для вычисления DAS используют программируемый калькулятор или компьютер (www.das-score.nl.) Используются следующие формулы:

  • DAS-4 (4 параметра) = 0,53938 х sqrt(СИР) + 0,06465 х (ЧПС44) + 0,330 х ln(СОЭ) + 0,224
  • DAS28-4 (4 параметра) = 0,56 х sqrt(ЧБС28) + 0,28 х (ЧПС28) + 0,70 х ln(СОЭ) + 0,014 х ООЗ
  • DAS28-3 (3 параметра) = 0,56 х sqrt(ЧБС28) + 0,28 х (ЧПС28) + 0,70 х ln(СОЭ) х 1,08 + 0,16

Формула для вычисления DAS28 исходя из DAS: DAS28 = (1,072 x DAS) + 0,94

СИР- суставной индекс Ричи; чпн – число припухших суставов; чбс – число болезненных суставов; СОЭ – скорость оседания эритроцитов (мм/час); Ln – наруральный логарифм; ОСЗ – общее состояние здоровья или общая оценка активности заболевания по мнению пациента (100 мм визуальная аналоговая шкала).

Время для выполнения расчетов.

  • Подсчет DAS занимает 1 минуту.

Обучение для выполнения расчетов.

Обучение для интерпретации результатов.

Показатели нормы. Разработаны референтные значения, которые также целесообразно использовать для интерпретации индекса активности у отдельных пациентов (см. интерпритация индекса).

Обоснованность.

  • Индекс DAS включает в себя основной набор показателей, используемых для оценки эффективности болезнь-модифицирующих противовоспалительных препаратов. В индекса DAS намеренно исключены показатели нетрудоспособности и костной деструкции.
  • Поскольку для оценки активности РА не существует «золотого» стандарта, при разработке индекса DAS в качестве «внешнего» стандарта использовалось суждение врача о высокой или низкой активности заболевания

Соотношение с другими индексами. 

  • Из нескольких комбинированных индексов DAS лучше всего коррелировал с общей оценкой активности заболевания врачом и пациентом.  и с 12 другими методами оценки активности заболевания.

Источник: http://rheumatology.org.ua/blog/articles/755

2.4. Методы оценки активности ра

Шкала активности ревматоидного артрита

При РА не существуеткакого-либо отдельного симптома,позволяющего достоверно оцениватьактивность болезни. Основным методомобъективизации активности воспаленияявляется применение комплексных индексовактивности.

Рекомендуетсяприменение следующих индексов:

  • DAS28 –счет активности болезни (Disease Activity Score) для 28 суставов (в модификациях с применением СОЭ и СРБ)
  • SDAI – упрощенный индекс активности болезни (Simplified Disease Activity Index)
  • CDAI – клинический индекс активности болезни (Clinical Disease Activity Index)

Все вышеперечисленныеиндексы основываются на следующихосновных клинико-лабораторных показателях:

  • число припухших суставов (ЧПС) и число болезненных суставов (ЧБС) из 28 (учитываются лучезапястные, пястно-фаланговые, проксимальные межфаланговые кистей, плечевые, локтевые, коленные суставы)
  • общая оценка выраженности симптоматики по 100-мм горизонтальной визуальной аналоговой шкале: общая оценка активности заболевания врачом (ООАВ) и общая оценка состояния здоровья больным (ООЗБ)
  • СОЭ в мм в час (мм/ч) по методике Вестергрена
  • СРБ в сыворотке крови, определенный количественным методом.

Формула длявычисления DAS28:

DAS28= 0,56ЧБС+0,28ЧПС+0,70lnСОЭ+0,014ООЗБ

Оценкаактивности болезни с помощьюDAS28:

    • 0 = ремиссия (DAS28 < 2,6)
    • 1 = низкая (2,6< DAS28 5,1)

Таб. 3. Оценка ответана терапию по индексу DAS28

Уменьшение DAS 28>1,20,6-1,226

Оценка ответа натерапию:

  • Умеренный ответ – снижение SDAI на 7 баллов
  • Значительный ответ – снижение SDAI на 17 баллов

Формуладля вычисления CDAI:CDAI=ЧПС+ЧБС+ООАВ+ООЗБПримечания: 1) ООАВи ООЗБ аппроксимируются к шкале от 0 до10Высокая активность> 22Умеренная активность 10 – 22Низкая активность2.8 – 10Ремиссия 1 года при наличии типичной симптоматики РА

  • Поздняя стадия: длительность болезни 2 года и более + выраженная деструкции мелких (III-IV рентгенологическая стадия) и крупных суставов, наличие осложнений
  • 3. Активностьболезни:

    • 0 = ремиссия (DAS28 < 2,6)
    • 1 = низкая (2,6< DAS28 5,1)

    4. Внесуставные(системные) проявления:

    1. ревматоидные узелки
    2. кожный васкулит (язвенно-некротический васкулит, инфаркты ногтевого ложа, дигитальный артериит, ливедо-ангиит)
    3. васкулит других органов
    4. нейропатия (мононеврит, полинейропатия)
    5. плеврит (сухой, выпотной), перикардит (сухой, выпотной)
    6. синдром Шегрена
    7. поражение глаз (склерит, эписклерит, васкулит сетчатки)

    5. Инструментальнаяхарактеристика:

    • Наличие эрозий (с использованием рентгенографии, возможно МРТ, УЗИ):
    • Рентгенологическая стадия (по Штейнброкеру, модификация):

    I – околосуставнойостеопорозII – остеопороз +сужение суставной щели, могут бытьединичные эрозииIII – признакипредыдущей стадии + множественные эрозии+ подвывихи в суставахIV – признакипредыдущей стадии + костный анкилоз6. Дополнительнаяиммунологическая характеристика –антицитруллиновые антитела:

    • АЦЦП – позитивный
    • АЦЦП – негативный

    7. Функциональныйкласс:I – полностьюсохранены: самообслуживание,непрофессиональная и профессиональнаядеятельностьII – сохранены:самообслуживание, профессиональнаядеятельность, ограничена: непрофессиональнаядеятельностьIII – сохранено:самообслуживание, ограничены:непрофессиональная и профессиональнаядеятельностьIV – ограничены:самообслуживание, непрофессиональнаяи профессиональная деятельность8. Осложнения:

    1. вторичный системный амилоидоз
    2. вторичный артроз
    3. остеопороз (системный)
    4. остеонекроз
    5. туннельные синдромы (синдром карпального канала, синдромы сдавления локтевого, большеберцового нервов)
    6. подвывих в атланто-аксиальном суставе, в том числе с миелопатией, нестабильность шейного отдела позвоночника
    7. атеросклероз

    Источник: https://studfile.net/preview/3493639/page:4/

    Ревматоидный артрит

    Шкала активности ревматоидного артрита
    Лечение РА

    Общие рекомендации

    1. Основная цель фармакотерапии РА – достижение ремиссии (или низкой активности) заболевания (A),а также снижение риска коморбидных заболеваний (С).
    2.

    Лечение пациентов с РА должно проводиться врачами-ревматологами (в виде исключения врач общей практики, но при консультативной поддержке врача-ревматолога) с привлечение специалистов других медицинских специальностей (ортопеды, физиотерапевты, кардиологи, невропатологи, психологи и др.) и основываться на тесном взаимодействии врача и пациента (С).


    3. Следует рекомендовать пациентам избегать факторов, которые могут провоцировать обострение болезни (интеркуррентные инфекции, стресс и др.), отказаться от курения, стремится к поддержанию нормальной массы тела (С).
    4.

    Основное место в лечении РА занимает медикаментозная терапия: нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), простые анальгетики, глюкокортикоиды (ГК), синтетические базисные противовоспалительные препараты (БПВП) и средства таргетной терапии, которые в настоящее время представлены генно-инженерными биологическими препаратами (ГИБП) (А).

    Немедикаментозные методы терапии являются дополнением к медикаментозным и применяются у определенных групп пациентов по конкретным показаниям.
    5.

    Для уменьшения болей в суставах применяют НПВП, которые оказывают хороший симптоматический (анальгетический) эффект, но не влияют на прогрессирование деструкции суставов, прогноз заболевания и могут вызывать тяжелые нежелательные реакции (НР) со стороны желудочно-кишечного тракта и кардиоваскулярной системы (А).

    Для снижения риска НР применение НПВП при РА должно быть максимально ограничено.
    6.

    Лечение ГК (низкие/средние дозы) рекомендуются в комбинации с БПВП в качестве компонента комбинированной терапии РА, для купирования обострения до развития эффекта БПВП (bridge-терапия) или в виде монотерапии при неэффективности (или невозможности) назначения БПВП и ГИБП; прием ГК сопровождается развитием побочных эффектов, требующих тщательного мониторинга (А). Применение ГК при РА должно быть ограничено строгими показаниями и осуществляться ревматологами.
    7. Терапия БПВП должна проводиться всем без исключения пациентам с РА и назначаться как можно раньше (в пределах 3-6 мес. от момента развития симптомов болезни) (А)
    8. В процессе лечения следует тщательно контролировать эффективность терапии (каждые 1-3 месяца), «подбирать» схему лечения в зависимости от активности заболевания (А); действие БПВП и ГИБП на прогрессирование деструкции суставов следует оценивать каждые 6-12 месяцев при раннем РА (В) и каждые 12 месяцев при развернутом РА и принимать во внимание при выборе терапии, не зависимо от ее клинической эффективности (С).
    9. При выборе терапии БПВП и ГИБП необходимо учитывать длительность заболевания (< 6 мес. – ранняя стадия; > 6 мес. – развернутая стадия) и наличие факторов неблагоприятного прогноза (ревматоидные узелки, васкулит, синдром Фелти, положительные результаты определения РФ и АЦЦП, а также увеличение СОЭ и СРБ) ( С). 

    Лечение стандартными БПВП

    10. Метотрексат (МТ) – препарат «первой линии» лечения РА с доказанной эффективностью и безопасностью (A). У пациентов, впервые начавших лечение МТ, соотношение эффективности/безопасность/стоимость в пользу монотерапии МТ по сравнению с комбинированной терапией МТ и другими стандартными БПВП и монотерапией ГИБП (А).
    11. При наличии противопоказаний (или плохой переносимости) для назначения МТ, следует назначить лефлуномид, сульфасалазин (А).
    12. Перед назначением МТ следует оценить факторы риска нежелательных реакций (НР) (прием алкоголя), исследовать лабораторные параметры (АСТ, АЛТ, альбумин, общий анализ крови, креатинин, глюкоза, липиды, тест на беременность), маркеры вирусных инфекций ( ВИЧ, гепатит В/С) провести рентгенографическое исследование грудной клетки (C); следует проинформировать пациентов о достоинствах терапии и возможных НР (B)
    13. Лечение МТ следует начинать с дозы 10-15 мг/неделю с увеличением по 5 мг каждые 2-4 недели до 20-30 мг/неделя в зависимости от эффективности и переносимости (В).
    14. При недостаточной эффективности и переносимости (не тяжелые НР) перорального МТ, целесообразно назначение парентеральной (подкожной) формы препарата (B).
    15. На фоне лечения МТ обязателен прием не менее 5 мг фолиевой кислоты в неделю. (A)
    16. В начале лечения или при увеличении дозы МТ, определение АЛТ/АСТ, креатинина, общий анализ крови необходимо проводить каждые 1-1,5 месяца до достижения стабильной дозы МТ, затем – каждые 3 месяца; клиническую оценку НР и факторов риска следует проводить во время каждого визита пациентов (С). Лечение МТ следует прервать при повышении концентрации АЛТ/АСТ > 3 верхней границы нормы (ВГН); возобновить лечение в более низкой дозе после нормализации показателей. При стойком увеличении уровня АСТ/АЛТ > 3 ВГН, следует скорректировать дозу МТ; при сохранении увеличения уровня АСТ/АЛТ > 3 ВГН после отмены МТ, следует провести соответствующие диагностические процедуры. (C)
    17. У пациентов c ранним РА, имеющих факторы риска неблагоприятного прогноза, высокую активностью заболевания, и резистентных к монотерапии МТ, целесообразно назначение комбинированной терапии МТ и другими стандартными БПВП – лефлуномидом, сульфасалазином и гадроксихлорохином (С).
    18. Комбинированную терапию МТ и ЛЕФ следует проводить с осторожностью из-за высокого риска развития НР (гастроэнтерологические и печеночные) (B); комбинированная терапия МТ и ЛЕФ не имеет преимуществ перед комбинированной терапией МТ и другими стандартными БПВП.

    Применение ГИБП

    19. Для лечения РА используются генно-инженерные биологические препараты – ГИБП (см. Таб. 4) , к которым относятся ингибиторы ФНО-a (инфликсимаб – ИНФ, адалимумаб – АДА, этанерцепт – ЭТЦ, цертолизумаба пегол – ЦТЗ, голимумаб – ГЛМ), анти- В клеточный препарат – ритуксимаб (РТМ), блокатор ко-стимуляции Т – лимфоцитов – абатацепт (АБЦ) и блокатор рецепторов интерлейкина 6 – тоцилизумаб (ТЦЗ) (А).
    20. Применение ГИБП рекомендуется при недостаточной эффективности (умеренная/высокая активность заболевания), монотерапии МТ или комбинированной терапии МТ и другими БПВП, которые должны применяться в адекватных дозах в течение ≥ 3-х месяцев. Препаратами выбора являются ингибиторы ФНО-a, которые обладают сходной эффективностью и токсичностью (уровень доказательности А-С).
    21. Для увеличения эффективности терапии и снижения иммуногенности ряда препаратов, ГИБП целесообразно сочетать с  применением МТ (А).
    22. У пациентов с непереносимостью МТ возможно проведение монотерапии ингибиторами ФНО-a (АДА, ЭТЦ, ЦЗП), блокатором ИЛ-6Р (ТЦЗ) или комбинированной терапии ГИБП и другими стандартными БПВП (В).
    23. При недостаточной эффективности первого ингибитора ФНО-a целесообразно назначение ГИБП с другими механизмами действия (АБЦ, РТМ, ТЦЗ) (А), другого ингибитора ФНО-a или МТ (у пациентов, не получавших МТ) (В) 24. При недостаточной эффективности 2-х ингибиторов ФНО-a следует назначить ГИБП с другими механизмами действия (АБЦ, РТМ, ТЗЦ). (В/С).

    25. У пациентов, резистентных к стандартным БПВП, в качестве первого ГИБП возможно назначение АБЦ, ТЦЗ или РТМ, которые не отличаются по эффективности и безопасности от ингибиторов ФНО-a (А).

    26. РТМ целесообразно назначать пациентам РА, серопозитивным по РФ и/или АЦЦП, имеющих внесуставные проявления РА или сочетание с другими аутоиммунными нарушениями, либо имеющими противопоказания для назначения ингибиторов ФНО-a; для поддержания эффекта необходимо проведение повторных курсов РТМ через 6 месяцев после предыдущего курса (В).27. У пациентов, резистентных к АБЦ, РТМ или ТЦЗ возможны следующие терапевтические решения: назначение любого ранее не применявшегося ГИБП или БПВП; применение новых противоревматических препаратов. В случаях множественной лекарственной резистентности может обсуждаться комбинированная терапия РТМ и ингибиторами ФНО-a, поскольку данные РКИ свидетельствуют об эффективности и приемлемой токсичности комбинированной терапии РТМ (в низких дозах) и ингибиторов ФНО-a (ЭТЦ и АДА) (С).

    28. При достижении стойкой ремиссии продолжительностью не менее 6 месяцев может быть рекомендована постепенная отмена НПВП и затем ГК (с соблюдением существующих рекомендаций по титрованию дозы).

    После отмены ГК и НПВП возможно постепенное тщательно контролируемое прекращение лечения ГИБП. При сохранении стабильной ремиссии как совместное решение ревматолога и пациента возможно снижение дозы и постепенная отмена БПВП.

    В случае недостаточной стабильности ремиссии БПВП назначаются неопределенно долго, в том числе пожизненно (B/С).

    Источник: https://diseases.medelement.com/disease/%D1%80%D0%B5%D0%B2%D0%BC%D0%B0%D1%82%D0%BE%D0%B8%D0%B4%D0%BD%D1%8B%D0%B9-%D0%B0%D1%80%D1%82%D1%80%D0%B8%D1%82-%D1%80%D0%B5%D0%BA%D0%BE%D0%BC%D0%B5%D0%BD%D0%B4%D0%B0%D1%86%D0%B8%D0%B8-%D1%80%D1%84/15097

    ДиагнозВрача
    Добавить комментарий