Стандарт лечения гонартроза в поликлинике

Гоноартроз. Клинические рекомендации

Стандарт лечения гонартроза в поликлинике

  • коленный сустав
  • гонартроз
  • остеоартроз
  • остеоартрит

д.м.н. – доктор медицинских наук

к.м.н. – кандидат медицинских наук

ОА – остеоартроз

ГА – гонартроз

ЮИА – Ювенильный идиопатический артрит

МРТ – магнитно-резонансная томография

СОЭ – скорость оседания эритроцитов

СРБ – С-реактивный белок

ЦОГ – циклооксигеназа

ФНО – фактора некроза опухоли

ИЛ – интерлейкин

НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты

ЖКТ – желудочно-кишечный тракт

ACR – American college of reumatology

BMI – body mass index

ESSKA – European Society for Sports Traumatology, Knee Surgery and Arthroscopy

1.1. Определение

Гонартроз (ГА) (деформирующий артроз, остеоартроз, остеоартрит, дегенеративный артрит или гипертрофический артрит) – гетерогенная группа заболеваний различной этиологии со сходными биологическими, морфологическими и клиническими проявлениями и исходом, в основе которых лежит поражение всех компонентов сустава: хряща, субхондральной кости, менисков, синовиальной оболочки, связок, капсулы, периартикулярных мышц [4, 67, 93].

1.2 Этиология и патогенез

Остеоартроз (ОА). Несоответствие между механической нагрузкой на сустав и его способностью противостоять этой нагрузке. Биологические свойства хряща могут быть обусловлены генетически или изменяться под воздействием экзогенных и эндогенных приобретённых факторов.

Проведённые в последние десятилетия популяционные исследования позволили установить факторы, ассоциированные с развитием и прогрессированием гонартроза, среди которых выделяют следующие [63]:

  • Возраст
    • Ожирение (при BMI> 30 риск раннего ОА увеличивается втрое)
  • Изменение оси нижней конечности (в любой из трёх плоскостей) или дисплазия бедренно-надколенникового сочленения
  • Уменьшение объёма и силы мышц нижней конечности
  • Любое нарушение нормальной биомеханики сустава
    • Повреждение связок и менисков, в/с переломы и тому прочие
  • Воспаление в синовиальной оболочке
  • Полиморфизм отдельных генов (как структурных, так и регуляторных).

В основе патогенеза лежит преобладание катаболических процессов над анаболическими, одновременно в хрящевой и субхондральной кости, менисках и синовиальной оболочке, приводящее к структурным изменениям и потере биологических свойств.

В последующем в патологический процесс вовлекаются связки и мышцы, окружающие сустав.

Для хондроцитов при остеоартрозе характерна гиперэкспрессия ЦОГ – 2 (изофермент циклооксигеназы, необходимой для синтеза Пг) и индуцируемой формы синтетазы оксида азота (оксид азота оказывает токсическое воздействие на хрящ).

Под действием ИЛ – 1 хондроциты синтезируют матриксные протеиназы, разрушающие коллаген и протеогликаны хряща. Синтез анаболических медиаторов хондроцитов (инсулиноподобный фактор роста, трансформирующий фактор роста b) в условиях остеоартроза нарушен.

Соединительнотканный матрикс наряду с хондроцитами составляет основу суставного хряща. В состав соединительнотканного матрикса входят молекулы коллагена II типа и аггрекана (протеогликана, состоящего из белкового ядра и периферических цепей хондроитинсульфата, кератансульфата и гиалуроновой кислоты).

Соединительнотканный матрикс обеспечивает уникальные амортизационные свойства хряща. Ремоделирование матрикса находится под контролем хондроцитов, однако, в условиях остеоартроза их катаболическая активность превышает анаболическую, что приводит к негативным изменениям качества хрящевого матрикса.

Воспаление при остеоартрозе протекает не так интенсивно, как при артритах, тем не менее при ОА присутствуют провоспалительные медиаторы, белки острой фазы (в невысокой концентрации), а также мононуклеарная инфильтрация.

В силу многообразия вариантов патогенетических цепочек, приводящих к манифестации симптомов остеоартроза, до настоящего времени не найдены лекарственные препараты, способные остановить прогрессирование заболевания или повернуть его вспять [67].

1.3 Эпидемиология

Гонартроз. Согласно данным эпидемиологических исследований этой патологией страдают от 8% до 20% взрослого населения, причём самой частой локализацией патологического процесса при дегенеративно–дистрофических заболеваниях суставов, сопровождающихся временной утратой трудоспособности, является коленный [5, 57, 64].

В старших возрастных группах частота встречаемости остеоартроза возрастает.

Так, по данным Фрамингемского и ряда других исследований, среди населения в возрасте старше 26 лет симптоматический гонартроз встречается у 5%, в возрасте 45 лет и старше – у 16,7%, в возрасте 60 лет и страше – у 12,1%, в возрасте 70 лет и старше – у 11%, причём во всех возрастных группах у женщин заболевание развивается в 1,2-1,4 раза чаще, чем у мужчин [35, 40, 47, 73].

Прогрессирование заболевания в течение нескольких лет или десятков лет, приводит к инвалидности – больные с деформирующим артрозом составляют около одной трети всех лиц со стойкой утратой трудоспособности в результате заболеваний суставов [6].

1.4. Кодирование по МКБ 10

М17 – Гоноартроз [артроз коленного сустава]

1.5. Классификация

  1. По этиологии:
  2. Первичный гонартроз (идиопатический) – возникает без каких-либо явных внешних причин.
  3. Вторичный гонартроз – в анамнезе имеются указания на один или несколько факторов, приводящих к развитию заболевания.

    Наиболее часто это факторы травматического генеза, например, внутрисуставные переломы мыщелков бедренной и большеберцовой костей, а также надколенника, переломы диафизов бедренной или большеберцовой костей, сросшиеся с остаточной деформацией, повреждения хряща, менисков, связок коленного сустава, а также любые хирургические вмешательства на суставе.

    Реже встречаются воспалительные факторы – например, острые и хронические артриты любой этиологии, гемартрозы и другие патологические состояния, нарушающие нормальный гомеостаз синовиальной среды сустава [82].

  4. По степени выраженности патологических изменений:

В Европе и Северной Америке традиционно используются рентгенологические классификации Ahlb?ck (1968); Kellgren & Lawrence (1963), среди отечественных ортопедов наиболее популярна клинико-рентгенологическая классификация Н.С. Косинской (1961) [1, 7, 54].

Классификация Ahlb?ck

I – сужение суставной щели (суставная щель 10 мм).

Классификация Kellgren & Lawrence

0 – отсутствие изменений

I – сомнительная: незначительные остеофиты;

II – минимальная: чётко выраженные остеофиты;

III – умеренная: умеренное сужение суставной щели;

IV – тяжёлая: выраженное сужение суставной щели с субхондральным склерозом.

Классификация Н.С. Косинской

I стадия – при рентгенографии определяется незначительное сужение суставной щели по сравнению со здоровым суставом и лёгкий субхондральный остеосклероз.

Клинически заболевание проявляется болью, возникающей после или при ходьбе, особенно, при спуске и подъёме по лестнице, которая проходит в состоянии покоя, иногда боль может появляться после долгого пребывания на ногах, движения в суставе, как правило, не ограничены;

II стадия – сужение рентгенологической суставной щели в 2–3 раза превышает норму, субхондральный склероз становится более выражен, по краям суставной щели и/или в зоне межмыщелкового возвышения появляются костные разрастания (остеофиты). Клинически – умеренный болевой синдром, развивается ограничение движений в суставе, гипотрофия мышц, хромота, определяется лёгкая фронтальная деформация оси конечности;

III стадия – клиническая картина характеризуется стойкими сгибательно–разгибательными контрактурами, резко выраженными болями и хромотой, умеренной и выраженной вальгусной или варусной деформацией конечности, нестабильностью сустава и атрофией мышц бедра и голени.

При рентгенографии выявляется значительная деформация и склерозирование суставных поверхностей эпифизов с зонами субхондрального некроза и локального остеопороза, суставная щель почти полностью отсутствует, определяются обширные костные разрастания и свободные суставные тела.

К недостаткам классификаций Ahlb?ck и Kellgren & Lawrence можно отнести то, что они не учитывают наличие и выраженность клинических симптомов остеоартроза, а только его рентгенологические проявления.

Поэтому клинико-рентгенологическая классификация Н.С.

Косинской является предпочтительной, позволяя выбрать наиболее эффективный способ лечения пациента исходя из комплексной характеристики стадии заболевания.

Существенным недостатком рентгенографии является то, что она не позволяет визуализировать начальные патологические изменения в тканях сустава, в связи с чем, большинство больных начинают лечение уже только на стадии “органной недостаточности”, когда репарационные возможности уже полностью утеряны [28].

Наиболее точно изучить состояние хряща, субхондральной кости, менисков, связок, синовиальной оболочки можно используя магнитно-резонансную томографию (МРТ), которая позволяет выявить самые ранние структурные нарушения, провести количественную морфометрию и оценить содержание гликозаминогликанов [76, 91].

2. Диагностика

Исторически диагностика деформирующего артроза основывалась на результатах клинического и рентгенологического исследований.

Однако за последнюю декаду в многочисленных проспективных исследованиях была продемонстрирована высокая ценность МРТ для диагностики ранних стадий остеоартроза [28].

Кроме этого в отдельных ситуациях дополнительно может быть использована прямая визуализация структур сустава, то есть артроскопия.

2.1.  Жалобы и анамнез

  •  При обследовании пациента с подозрением на ППИ рекомендован тщательный сбор анамнеза и проведение клинического осмотра [11, 16, 37, 43, 49, 61].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 2+)

Источник: https://medi.ru/klinicheskie-rekomendatsii/gonoartroz_13985/

Стандарт первичной медико-санитарной помощи при гонартрозе и сходных с ним клинических состояниях

Стандарт лечения гонартроза в поликлинике

Утверждающий документ:
Приказ Минздрава России от 24.12.2012 N 1498н

СТАНДАРТ

ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ ПРИ ГОНАРТРОЗЕ

И СХОДНЫХ С НИМ КЛИНИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ

Категория возрастная: взрослые

Пол: любой

Фаза: любая

Стадия: любая

Осложнения: без осложнений

Вид медицинской помощи: первичная медико-санитарная помощь

Условия оказания медицинской помощи: амбулаторно

Форма оказания медицинской помощи: неотложная

Средние сроки лечения (количество дней): 15

Код по МКБ X

Нозологические единицы

M17.0 Первичный гонартроз двусторонний

M17.1 Другой первичный гонартроз

M17.2 Посттравматический гонартроз двусторонний

M17.4 Другие вторичные гонартрозы двусторонние

M17.5 Другие вторичные гонартрозы

M17.9 Гонартроз неуточненный

M05.8 Другие серопозитивные ревматоидные артриты

M06.0 Серонегативный ревматоидный артрит

M07.3 Другие псориатические артропатии (L40.5+)

M08   Юношеский [ювенильный] артрит

M09   Юношеский [ювенильный] артрит при болезнях, классифицированных в других рубриках

M10   Подагра

M11   Другие кристаллические артропатии

M12   Другие специфические артропатии

M13   Другие артриты

M87   Остеонекроз

M32   Системная красная волчанка

M24.6 Анкилоз сустава

M25.2 Болтающийся сустав

M90.3 Остеонекроз при кессонной болезни (T70.3+)

M90.4 Остеонекроз вследствие гемоглобинопатии (D50-D64+)

M90.5 Остеонекроз при других болезнях, классифицированных в других рубриках

M92.4 Юношеский остеохондроз надколенника

M92.5 Юношеский остеохондроз большой и малой берцовых костей

M92.8 Другой уточненный юношеский остеохондроз

M94.2 Хондромаляция

M94.8 Другие уточненные поражения хрящей

M95.8 Другие уточненные приобретенные деформации костно-мышечной системы

M95.9 Приобретенные деформации костно-мышечной системы неуточненные

M93.2 Рассекающий остеохондрит

1.

Медицинские мероприятия для диагностики заболевания, состояния

Прием (осмотр, консультация) врача-специалиста                          
   Код     медицинскойуслуги  

   Наименование медицинской услуги

Усредненный показатель частоты     предоставле-

ния

Усредненный показатель кратности

применения

B01.050.001Прием (осмотр, консультация) врача – травматолога-ортопеда первичный    1          1        

——————————–

Вероятность предоставления медицинских услуг или назначения лекарственных препаратов для медицинского применения (медицинских изделий), включенных в стандарт медицинской помощи, которая может принимать значения от 0 до 1, где 1 означает, что данное мероприятие проводится 100% пациентов, соответствующих данной модели, а цифры менее 1 – указанному в стандарте медицинской помощи проценту пациентов, имеющих соответствующие медицинские показания.

Лабораторные методы исследования                                        
   Код     медицинскойуслуги     Наименование медицинской услугиУсредненный показатель частоты     предоставле-ния        Усредненный показатель кратностиприменения
A09.05.032Исследование уровня общего кальция в крови                              0,15      1        
A09.05.033Исследование уровня неорганического фосфора в крови                    0,15      1        
B03.016.002Общий (клинический) анализ крови  1          1        
B03.016.004Анализ крови биохимический         общетерапевтический                1          1        
B03.016.006Анализ мочи общий                  1          1        
Инструментальные методы исследования                                    
   Код     медицинскойуслуги  Наименование медицинской услуги    Усредненный показатель частоты     предоставле-ния        Усредненный показатель кратностиприменения
A06.03.045Рентгенография коленной чашечки    1          1        
A06.04.005Рентгенография коленного сустава  1          1        
A11.04.003Диагностическая аспирация сустава  0,01      1        

2. Медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением

Прием (осмотр, консультация) и наблюдение врача-специалиста            
   Код     медицинскойуслуги     Наименование медицинской услугиУсредненный показатель частоты     предоставле-ния        Усредненный показатель кратностиприменения
B01.020.001Прием (осмотр, консультация) врача по лечебной физкультуре            1          1        
B01.050.002Прием (осмотр, консультация) врача – травматолога-ортопеда повторный    1          2        
B01.054.001Осмотр (консультация) врача-       физиотерапевта                    1          1        
Наблюдение и уход за пациентом медицинскими работниками со средним       (начальным) профессиональным образованием                              
   Код     медицинской   услуги   Наименование медицинской услугиУсредненный показатель частоты     предоставле-ния        Усредненный показатель кратностиприменения
A11.02.002Внутримышечное введение             лекарственных препаратов          0,5        1        
Инструментальные методы исследования                                    
   Код     медицинской   услуги   Наименование медицинской услугиУсредненный показатель частоты     предоставле-ния        Усредненный показатель кратностиприменения
A04.01.001Ультразвуковое исследование мягких тканей (одна анатомическая зона)  0,3        1        
A04.04.001Ультразвуковое исследование сустава0,3        1        
A05.04.001Магнитно-резонансная томография     суставов (один сустав)            0,05      1        
A06.03.045Рентгенография коленной чашечки    1          1        
A06.03.061. 001      Рентгеноденситометрия поясничного   отдела позвоночника                0,15      1        
A06.03.061. 002      Рентгеноденситометрия проксимального отдела бедренной кости            0,15      1        
A06.04.005Рентгенография коленного сустава  1          1        
A06.04.017Компьютерная томография сустава    0,01      1        
Немедикаментозные методы профилактики, лечения и медицинской реабилитации
   Код     медицинской   услуги   Наименование медицинской услугиУсредненный показатель частоты     предоставле-ния        Усредненный показатель кратностиприменения
A16.04.002Терапевтическая аспирация           содержимого сустава                0,1        1        
A17.03.001Электрофорез- лекарственных         препаратов при костной патологии  0,3        5        
A17.03.007Воздействие магнитными полями при   костной патологии                  0,5        15        
A19.04.001. 001      Индивидуальное занятие лечебной     физкультурой при заболеваниях и    травмах суставов                  1          10        
A19.04.001. 003      Механотерапия при заболеваниях и   травмах суставов                  1          10        
A21.03.001Массаж при переломе костей        0,5        10        

3. Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации, с указанием средних суточных и курсовых доз

КодАнатомо- терапевтическо- химическая классификацияНаименование лекарственного препаратаУсредненный показатель частоты предоставленияЕдиницы измеренияССДСКД
M01ABПроизводные уксусной кислоты и родственные соединения  0,4      
Диклофенак        мг    50  750  
Индометацин        мг    50  150  
Кеторолак          мг    20  300  
N02AXАнальгетики со смешанным механизмом действия  0,05    
Трамадол          мг    3001800  
N02BBПиразолоны0,8      
Метамизол натрия  мг    100100  
R06AAЭфиры алкиламинов0,8      
Дифенгидрамин      мг    10  10    

——————————–

Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, X пересмотра.

Международное непатентованное или химическое наименование лекарственного препарата, а в случаях их отсутствия – торговое наименование лекарственного препарата.

Средняя суточная доза.

Средняя курсовая доза.

Примечания:

1.

Лекарственные препараты для медицинского применения, зарегистрированные на территории Российской Федерации, назначаются в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения, а также с учетом способа введения и применения лекарственного препарата.

Источник: https://zdravmedinform.ru/medstandarts/standart-pervichnoi-mediko-sanitarnoi-pomoshchi-pri-gonartroze-i-shodnykh-s-nim-clinicheskikh-sostoianiiakh.html

Современные методы лечения ДОА

Стандарт лечения гонартроза в поликлинике

Современные методы лечения ДОА
Современные методы лечения остеоартроза, коксартроза, гонартрозаСтандарты лечения ДОА Протоколы лечения ДОА Стандарты лечения остеоартроза, коксартроза, гонартроза

Протоколы лечения остеоартроза, коксартроза, гонартроза

Остеоартроз (полиартроз, коксартроз, гонартроз)

 

Профиль: хирургический.

Этап: стационар.
Цель этапа: уменьшение функциональной недостаточности суставов, коррекция терапии Длительность лечения (дней): 16.

Коды МКБ:

M15 Полиартроз M16 Коксартроз (артроз тазобедренного сустава) M17 Гонартроз (артроз коленного сустава) M19 Другие артрозы.

Определение: Остеоартроз (ОА) — хроническое прогрессирующее дегенеративное заболевание суставов, характеризующееся деградацией суставного хряща с последующими изменениями в субхондральной кости и развитием краевых остеофитов, приводящее к потере хряща и сопутствующему поражению других компонентов сустава (синовиальная оболочка, связки).

Классификация: (классификация Насонова В.А., Астапенко М.Г., 1989 г.)

I Патогенетические варианты: 1. первичный (идиопатический) 2. вторичный II Клинические формы: 1. полиартроз 2. олигоартроз 3. моноартроз 4. в сочетании с ОА позвоночника, спондилоартрозом III Преимущественная локализация: 1. межфаланговые суставы (узелки Гебердена, Бушара) 2. тазобедренные суставы (коксартроз) 3. коленные суставы (гонартроз) 4. другие суставы IV Рентгенологическая стадия (по kellgren J.H., Lawrence J.S.): I, II, III, IV, V.Синовит: 1. имеется 2. отсутствует 

Факторы риска: наследственная предрасположенность, механические повреждения, физиологическая перегрузка, нарушения обмена и кровообращения, эндокринный дисбаланс, нарушение питания хряща, возрастная инволюция хряща, пожилой возраст, избыточная масса тела, нарушение развития или приобретенные заболевания суставов и костей, профессиональные особенности и физические нагрузки, связанные с работой.

Поступление: плановое.

Показания к госпитализации: выраженный болевой синдром, отсутствие эффекта амбулаторной терапии, синовит сустава.

 

Необходимый объем обследований перед плановой госпитализацией:

1. Рентгенография пораженного сегмента и симметричного сустава в 2 проекциях 2. общий анализ крови (6 параметров) 3. общий анализ мочи 4. определение С-реактивного белка 5. реакция Райта, Хеддельсона при совместной постановке 6. ЭКГ 7. исследование кала на яйца глист 8. микрореакция. 

Критерии диагностики:

1. Боли при физической нагрузке и/или в покое, по ночам, при пальпации сустава. 2. Скованность в пораженном суставе по утрам или возникающая после любого отдыха, не превышающая 30 мин. 3. Ограничение подвижности сустава или ощущение нестабильности в нем. 4. Болезненные точки в местах прикрепления сухожилий к суставным сумкам, крепитация и потрескивание в суставе при движении. 5. рентгенологическая картина поражения суставов, подтверждающая диагноз. 

Клинические особенности отдельных форм ДОА

ДОА тазобедренного сустава (коксартроз). ДОА тазобедренного сустава – один из наиболее распространенных вариантов болезни. ОА развивается с одинаковой частотой у мужчин и женщин, но у женщин протекает гораздо тяжелей. Отмечено, что если коксартроз развивается в возрасте до 40 лет, это обычно связано с дисплазией сустава (врожденная дисплазия вертлужной впадины).

Основными симптомами ОА являются боли механического характера в области сустава, рано присоединяется нарушение походки (прихрамывание). В ряде случаев в начале боли появляются в коленном суставе, паху, ягодице, бедре, пояснице. Болевой синдром появляется при ходьбе и стихает в покое.

Первые клинические симптомы (боль, ограничение объема движений) появляются при отсутствии рентгенологических изменений сустава, они обусловлены мышечным спазмом. Постепенно нарастает ограничение объема движений в суставе, у ряда больных возникает симптом “блокады” сустава (заклинивание при малейшем движении в суставе).

 При обследовании больного отмечается болезненность при пальпации в области сустава, без экссудативных проявлений, при длительном течении заболевания появляется атрофия мышц бедра.

Конечность принимает вынужденное положение – небольшое сгибание в тазобедренном суставе с нарушением ротации и отведения, и возникает компенсаторный поясничный лордоз, наклон таза в сторону пораженного сустава и сколиоз. Все это обусловливает появление болей в спине, ущемление бедренного, седалищного и запирательного нервов.

Коксартроз приводит к изменению походки – вначале прихрамывание, затем укорочение конечности и хромоте. При двустороннем поражении у больных коксартрозом формируется “утиная походка”. ДОА коленного сустава (гонартроз). Коленный сустав – вторая по частоте локализация деформирующего ОА.

Гонартрозом обычно страдают женщины, чему способствуют ожирение и нарушение кровообращения в нижних конечностях. Первые симптомы обычно появляются в 40–50 лет. Наиболее частыми этиологическими факторами развития болезни являются нарушение осанки, частая травматизация. Как правило, гонартроз бывает двусторонним, но больной долгое время жалуется на боли в одном суставе.

Основным симптомом гонартроза является боль механического типа. Боль возникает при ходьбе, особенно по лестнице. Боль возникает при долгом стоянии, длительной физической нагрузке, иногда ночью. Локализация болей: в передней или внутренних частях сустава, с иррадиацией в голень. У больных появляется ощущение “подкашивания ног”.

Движения в коленных суставах уменьшаются в основном при сгибании, с течением болезни сгибание ограничивается. Больные не могут выполнить полное сгибание из-за боли, но полностью сгибание не блокируется. Ограничение движений в коленных суставах возрастает при длительном течении болезни. При пальпации отмечаются болезненность, хруст.

Постепенно нарастает деформация сустава за счет образования остеофитов, перестройки суставных поверхностей с последующим подвывихом в суставе, нарастает атрофия мышц нижней конечности.

Почти у половины больных обнаруживается девиация коленного сустава (genu varum и genu valgum), за счет ослабления боковых и крестообразных связок появляется нестабильность сустава при латеральных движениях в суставе, или симптом “выдвижного ящика”. В начале заболевания чаще возникает пателлофеморальный артроз, что вызывает боль при разгибании в передней части сустава, особенно при движениях по лестнице, и поколачивании по надколеннику. При присоединении поражения коленного сустава появляются боли при пальпации суставной щели, варусные или вальгусные отклонения, гиперподвижность. ОА коленных суставов очень часто осложняется вторичным синовитом. При длительно протекающем гонартрозе может периодически возникать “блокада” сустава, связанная с появлением в суставной полости “суставной мыши”. Поражение коленного сустава может осложниться остеонекрозом мыщелка бедра, это наблюдается при варусной девивации.

Перечень основных диагностических мероприятий:

1. Рентгенологическое исследование сустава 2. Компьютерная томография суставов 3. Ядерно-магнитный резонанс суставов 4. УЗИ внутренних органов.

Тактика лечения:

Алгоритм лечения остеоартроза

I этап

• Устранение механических факторов (ношение ортопедической обуви, корсета или поддерживающего пояса, использование трости); • Снижение массы тела; • Разгрузка пораженного сустава; • Физиотерапия (тепловые процедуры, водолечение); • Лечебная физкультура (основная задача – уменьшить нагрузку на сустав и укрепить мышцы): коррекция осанки и длины нижних конечностей, упражнения с изометрической нагрузкой, упражнения для отдельных мышечных групп; • Локальные анальгетики и НПВП (мазь, гель, крем).

II этап

• Системные НПВП при возникновении признаков манифестного остеартроза и при появлении признаков воспаления; • Пероральные и ректальные НПВП: ибупрофен, диклофенак, кетопрофен, лорноксикам, прироксикам, целекоксиб; • Хондропротекторы; • При стойком синовите – внутрисуставное введение глюкокортикоидов. 

III этап

• При неэффективности консервативного лечения – ортопедические операции: эндопротезирование тазобедренного или коленного сустава, артроскопия с абразивной хондропластикой. Анальгетическая и противовоспалительная терапия: • Локальные анальгетики (препараты с раздражающим и отвлекающим действием): финалгон. • Локальные НПВП: диклофенак, ибупрофен, кетопрофен, пироксикам. • Системные НПВП: диклофенак (100–150 мг/сут), ибупрофен (1200–2400 мг/сут), кетопрофен (200–300 мг/сут), напроксен (500–100 мг/сут), пироксикам (20 мг/сут), лорноксикам (8–16 мг/сут).  • Специфические ингибиторы ЦОГ-2: целекоксиб (200–400 мг/сут). Хондропротекторы: • Хондроитин сульфат (500 мг 2 раза в сутки).• Дериваты гиалуроновой кислоты для внутрисуставного введения (3 еженедельные внутрисуставные инъекции). Для улучшения обменных процессов назначают метаболическую терапию. Фосфаден внутрь по 0,05 г 3 раза в день в течение 4 недель, в/м 2-4 мл 2% р-ра 2-3р в день в течение 2-4 недель. Для улучшения микроциркуляции применяют антикоагулянты. Пентоксифиллин улучшает микроциркуляцию в зонах нарушенного кровообращения. Назначают по 5 мл в 250мл 0,9% р-ра натрия хлорида в/в капельно. Таблетки по 0,1 г 3раза в день в течение месяца. 

Перечень основных медикаментов:

1. Ибупрофен 200 мг, 400 мг табл 2. Диклофенак натрия 25 мг, 100 мг, 150 мг табл 3. Кетопрофен раствор для инъекций 100мг/2 мл, амп 4. Лорноксикам 4 мг, 8 мг табл 5. Целекоксиб 100 мг, 200 мг капс 6. Напроксен 250 мг табл 7. Пироксикам 10 мг табл 8. Хондроитин сульфат мазь 30 г 9. Фосфаден 0,05 г табл, 2% раствор для инъекций, амп 10. Пентоксифиллин 100 мг, драже, раствор для инъекций 100 мг/5 мл амп

Критерии перевода на следующий этап: уменьшение функциональной недостаточности суставов.

Источник: https://ruslekar.com/publ/standarty_lechenija_bolnykh_v_stacionare/sovremennye_metody_lechenija_doa/3-1-0-143

Гонартроз > Клинические протоколы МЗ РК

Стандарт лечения гонартроза в поликлинике

  • Версия для печати
  • Скачать или отправить файл

Рекомендовано Экспертным советом РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения» Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от «20» ноября 2015 года

Протокол №17

Термин «Остеоартроз» (ОА) объединяет группу заболеваний различной этиологии, но со сходными биологическими, морфологическими и клиническими исходами, при которых в патологический процесс вовлекается не только суставной хрящ, но и весь сустав, включая субхондральную кость, связки, капсулу, синовиальную оболочку и периартикулярные мышцы [4].

Название протокола: Гонартроз.

 

Код протокола:

 

Код (коды) поМКБ-10:

М 15 ПолиартрозМ17 Гонартроз [артроз коленного сустава]М17.0 Первичный гонартроз двустороннийMl7.1 Другой первичный гонартрозМ17.2 Посттравматический гонартроз двустороннийМ17.3 Другие посттравматические гонартрозыМ17.4 Другие вторичные гонартрозы двусторонниеМ17.5 Другие вторичные гонартрозыМ17.9 Гонартроз неуточненный 

Сокращения, используемые  в протоколе:

АЛТ–аланинаминотрансфераза
АСТ–аспартатаминотрансфераза
ГК–глюкокортикостероиды
ЗППП–заболевания передающиеся половым путем
КТ–компьютерная томография
МРТ–магнитно-резонансная томография
НПВП–нестероидные противовоспалительные препараты
ОА–остеоартроз
ОАК–общий анализ крови
ОАМ–общий анализ мочи
СОЭ–скорость оседания эритроцитов
СРБ–С- реактивный белок
УЗИ–ультразвуковое исследование
ЦОГ–циклооксигеназа
ЭКГ–электрокардиограмма
ЯМРТ ФН–ядерно-магнитная резонансная томография
функциональная недостаточность

Дата разработки протокола: 2015 год.

Категория пациентов: больные с остеоартрозом коленных суставов.

Пользователи протокола: ревматологи, терапевты, врачи общей практики, врачи ортопеды.

Примечание: в данном протоколе используются следующие классы рекомендаций и уровни доказательств:

Классы рекомендаций:

Класс I – польза и эффективность диагностического метода или лечебного воздействия доказана  и/или общепризнаныКласс II – противоречивые данные и/или расхождение мнений по  поводу пользы/эффективности леченияКласс IIа – имеющиеся данные  свидетельствуют о пользе/эффективности лечебного воздействияКласс IIb – польза/эффективность менее убедительны

Класс III – имеющиеся данные или общее мнение свидетельствует о том, что лечение неполезно/неэффективно и в некоторых случаях может  быть вредным

А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким  (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+).
Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP Наилучшая фармацевтическая практика.

 
Клиническая  классификация:
I. Первичный (идиопатический)
II. Вторичный·     посттравматический;·     врожденные;·     приобретенные;·     эндемические заболевания;·     метаболические болезни;·     эндокринопатии;·     болезнь отложения кальция (фосфат кальция, гидроксиапатит);·     невропатии;·     другие заболевания (аваскулярный некроз, ревматоидный артрит, болезнь Педжета и др.). 

Классификация ОА (Насонова В.А., Астапенко М.Г., 1989):

I. Патогенетические варианты     ·          первичный (идиопатический);·          вторичный (обусловлен дисплазией, травмами, нарушениями статики, гипермобильностью суставов, артритами и др.).II. Клинические формы·          полиостеоартроз;·          олигоостеоартроз (поражение двух и более суставов, но не более двух групп суставов).·          моноартроз;·          в сочетании с ОА позвоночника, спондилоартрозом.III. Преимущественная локализация·          межфаланговые суставы (узелки Гебердена, Бушара);·          тазобедренные суставы (коксартроз);·          коленные суставы  (гонартроз);·          другие суставы.IV. Рентгенологическая стадия (по KellgrenJ.H. и  LawrenceJ.S.) :I ,II, III, IVV. Синовит·          имеется;·          отсутствует.VI.Функциональная способность суставов·          функциональная способность ограничена (ФН*-1);·          трудоспособность утрачена (ФН-2);·          нуждается в постореннем уходе (ФН-3). 

Факторы риска: ОА возникает вследствие взаимодействия множества генетических и средовых факторов (таб.1). Именно анализ факторов риска развития ОА различных локализаций способствовал возникновению концепции о гетерогенности заболевания.

 Таблица 1 -Факторы риска возникновения ОА (CraemerP.,HochbergMC., 1997)

Генетические ·        пол (женский) ·        унаследованная патология гена коллагена II типа ·        мутация гена коллагена II типа ·        другие наследованные  заболевания костей и суставов

·        расовое/этническое происхождение

Негенетические ·        пожилой возраст ·        избыточная масса тела ·        снижение уровня женских половых гормонов (например, период менопаузы) ·        пороки развития костей и суставов

·        операции на суставах в анамнезе (например, менискэктомия)

Экзогенные ·        профессиональная деятельность ·        травма суставов ·        занятия спортом

·        курение

 
Клиническая картина гоноартроза: боль в коленном суставе при движении, усиливается при движении по лестнице (сильнее при спуске, чем при подъёме), хруст в коленных суставах при движении, синовит легко выявляется при обследовании, ограничение движений, вначале разгибания, затем и  сгибания, деформация сустава, чаще варусная девиация.   Рентгенологическая классификация [Келлгрена и Лоуренса] (1957):0   – изменения отсутствуют;1   – сомнительные рентгенологические признаки;2   – минимальные изменения (неболь­шое сужение суставной щели, еди­ничные остеофиты);3   – умеренные проявления (умеренное сужение суставной щели, множе­ственные остеофиты);4   – выраженные изменения (суставная щель почти не прослеживается, выявляют грубые остеофиты). 

Наличие реактивного синовита:

·     с реактивным синовитом;·     с часто рецидивирующем синовитом;

Степень нарушения функции

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
Основные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:·          ОАК;·          ОАМ;·          биохимические анализ крови: активность печеночных ферментов (АЛТ, АСТ), СРБ, РФ, АСЛ-О, креатинин, мочевая кислота, общий белок, глюкоза.·          Рентгенография коленных суставов 

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне (по показаниям):

·     УЗИ коленных суставов (при наличии выраженного экссудативного компонента – киста Беккера). 

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.

 

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:

·     R-графия коленных суставов (при отстутствии, истечении срока давности или неинформативности прежних рентгенограмм); 

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:

·     R-графия других суставов (при коморбидных состояниях);·     анализ синовиальной жидкости, при синовите сустава (с целью верификации процесса и генеза).·     МРТ суставов при подозрении на травматическое повреждение (по показаниям, с целью исключения повреждений структурных элементов сустава).·     Денситометрия, при наличие признаков остеопороза (по показаниям).  

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: не проводится.

Диагностические критерии:

Для постановки диагноза гонартроза врач должен использовать критерии Американской коллегии ревматологов (по Altmanet al.,1991) таблица 3. 

Таблица 3 Классификационные критерии остеоартроза  (Альтман и др. 1991г)

 

Клинические критерии Клинические критерии, лабораторные, диагностические критерии.
Коленные суставы
1.боль и 2а.крепитация 2б.Утренняя скованность /=38лет или 3а. крепитация 3б.Утренняя скованность /=40лет 3б.Утренняя скованность

Источник: https://diseases.medelement.com/disease/%D0%B3%D0%BE%D0%BD%D0%B0%D1%80%D1%82%D1%80%D0%BE%D0%B7/14425

ДиагнозВрача
Добавить комментарий